伤寒论精讲文稿(郝万山)-第10章
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。结果〃痞不解〃，吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的症状没有缓解，然后〃其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之〃。再看看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便不利。那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆，阻滞中焦气机而出现了心下痞，所以，用五苓散，外疏内利，促进了膀胱的气化，膀胱气化恢复正常了，哎，水邪得以排除了，当然中焦气机壅滞的这种感觉他就没有了。
所以心下痞对五苓散证来说，它绝不是五苓散证的主证。五苓散的主证是什么呢？口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急再加上脉浮，脉浮数、身微热这样的表证，这是五苓散证的主证。那么当下焦不利，水邪上逆的时候，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证，可是对于这个病人来说，却是他最感到难受的，最感到痛苦的一个主诉症状。所以〃大夫，我这个地方堵〃，哎，他来找你看病来了。
我临床就遇到一个病人哪，他说，大夫，我这个地方堵得吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就胀。他说，我已经看了好几个月了。我打开他的病历一看，好几个医院的这个中医都给他看过了，都是和胃的，降逆的，那要我给他看也是这样。可是，为什么用上这些方子都没有效果，然后我就仔细又问他，我说，你喝水多吗？
他说，我嘴是老干的，我总是喝水。
我说，那尿多不多？他说，尿不多，相对来说尿不多。
我一看他的腿，轻度的水肿。他说，我这堵呢，最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬，硬到这的时候就什么饭也吃不下了。
我说，好，我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。
我说，先用三副试试吧。
吃了三副，他给我打来电话，他说，郝老师，因为过去他也听过我的课。他说，你这个方子可真灵啊。说，吃完了之后尿就增多了，口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后，我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走，现在呢，就肚脐以下还有点硬，还有点堵。那么，我是再接着吃呢还是怎么样？他说，上边全通了。我说，再接着吃。又吃了三副，整个上下全通畅了，胃里不再堵了。
那么这一条给我们提示了一个什么思路呢，抓副证。你看，这个病人来的时候，〃本以下之，故心下痞，与泻心汤〃。病人的主诉症状是个心下痞，你按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效，那你到底去再找一找他是什么样的病机，什么样的原因造成的心下痞，这叫〃抓副证，兼求病本〃。
有时候，在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上可能会上升到主证的地位。
有一次呢，一个医院，一个西医大夫，因为他过去参加过西学中班，听我的课嘛。他说，郝老师，我收了一个病人，我实在没辙了，向您求援。我说，她是什么病啊？他说，她是神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐饭，喝药吐药。最奇怪的是，我们给她输液，如果今天输的液体是超过三瓶，啊，就是超过两瓶，她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐，输的液体多了，你要输四瓶，她非得吐出来，都吐的是粘液。说，我们从来没有见过这种病人。
我说，她吐了多长时间？ 说，吐了三个月了。
我说，你们做了什么检查？
我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了，所以现在可以诊断为神经性呕吐。
那么这种病人我必须去看一看，我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。
她说和她丈夫吵架。
我说，为什么和你丈夫吵架？
她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的，嗯，那么，当然她很生气了。
我一看前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。那么全用了，补的、攻的都用了。那么，都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。
我说，你睡得着觉吗？
她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。
我说，你是从呕吐以后才睡不着觉呢，你以前就有啊？
她说，我以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。
那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢？我就必须问她。
我说，你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？
她说：〃过去有慢性的泌尿性感染，那么，经常反复发作，小便不利，尿道涩痛，这次又有犯。〃
好，上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少，这不是猪苓汤证吗？你看猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛，小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴，有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的是个呕吐。
在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚，水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
好，不管我辨证对不对，那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。我给她丈夫说，我说：〃你必须每天陪着她，我煮完这些药呢，你一个小时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，这个一次不能多喝。〃
我这样做有两个目的，一个目的呢，因为她本身喝药吐药，喝水吐水，如果喝的这个药要再吐出来的话，它就不能够发挥作用，哎，所以要每次少量的，让她慢慢的适应。第二个，是她丈夫每天守在她的身边，过了一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行动来赎罪，以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
两天以后，那个大夫给我打电话，说〃郝老师，神了！〃我说怎么了？
他说〃就是一勺一勺的喂，后来她嫌每次喝一勺少，她不吐，她说这个药非常对口，嗯，这个药非常对口。〃
我说，那既然对口的话，就再给她吃。
他说：〃还是一勺一勺喂吗？〃
我说：〃她要喜欢她丈夫一勺一勺喂，你就让他一勺一勺喂，她要说嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她的便啊。〃
那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。又一个礼拜，不用输液了。
后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。
然后那个大夫又给我打电话：〃她吃了个凉的西红柿又吐出来了。〃我说，没关系，还是这个方子继续用，三个礼拜以后，这个人出院了。
神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的，所以这个病人呢，我就让那个大夫接着随访。后来，我也知道这个病人的电话，哎，随访，随访了五六年，那么，她也再没有复发。
这个有一天呢，我在门诊，她去了。她说：〃郝大夫，你还认识我吗？〃
我怎么认都认不出来，一个大胖子在我面前。
她说：〃我那个时候就是瘦到70 斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。〃因为我到医院会诊的时候，只见过她一次，后来随访也就是电话。
她说：〃你现在能不能给我减肥呀？〃
那么这个病例也是抓副证，我们为什么用猪苓汤？猪苓汤的主证里头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，那么它可能才出现呕吐。但对这个病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说，它却是个副证。
那么这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒论》的过程中，不仅要学它的基本知识和基本内容，还要学它辨证的思路和方法，用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过程中给大家作具体分析。
下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八，八个过程，其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法，大体是这么八个过程。首先，训词、释句、弄通本意。
《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作，所以在语言的含义上，有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义，我们在读它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。
比方说，第29 条提到了〃脚挛急〃，我听一个老师的课，说就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。
课下，我就问他，我说：〃你凭什么说，'脚挛急'就是脚丫子抽筋啊？〃他说：〃脚就是脚嘛，我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋，所以脚挛急就是脚丫子抽筋。〃
我说：〃我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛，哎肚子痛，我能说脚挛急这个脚就是肚子吗？〃因为他是个年轻老师，所以我就可以批评他了。
我说《说文解字》说〃脚，胫也〃，这个，小腿那个胫。〃脚，胫也〃，它指的小腿，所以脚挛急，就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤寒论》的原来的意思。
我再举个例子，这个〃煎〃，我们今天，煎和煮基本不分。你说煮药，啊，煮这个药，我们可以说熬药，可以说煎药。但是在《伤寒论》里，煎不是这个意思。《方言》它说〃有汁而干谓之煎〃，就是把液汁状的物质加热浓缩的过程，把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点点药，你比方说加个芒硝，它就用煮了。这个用得非常严格。
在《伤寒论》中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛赭汤，这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的，它在煮药的过程中，要求煮后把药渣子去掉，再加热浓缩。
小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，它是和解半表半里之枢机的，它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎，再把药汁加热浓缩。这样做的目的，因为这些方剂都属于和解剂，它们在用药的特征上，都是寒热并用，攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩，它就有利于药物的寒热协调，攻补并行，更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意，你把煎和煮混淆起来，那你就可能发生一些误会。这样的例子有很多的。
我们弄明白了，打开书本的时候知道它的意思，合上书本全忘记了，那你临床怎么用啊？
所以，第二点，我要求熟读默记，娴熟于心。《伤寒论》的六经病证篇，就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。这十篇也仅仅398 条。我在中医药大学要求大家背的是112 条。那么，背这些原文一方面是书读百遍，其义自见。你读的时间长了，你就理解得会逐渐逐渐深刻。另一方面，是要求用的时候，经常有句话说，书到用时方恨少。哎，一到用的时候，什么都想不起来了。唉，我们现在要背些原文呢到用的时候，到写病历的时候，到讲课的时候，信手拈来，是便于用。所以，要求背原文，一个是为了加深理解，一个是为了便于用。
至于进一步怎么做，我们休息一会儿再谈。
第06 讲学习《伤寒论》的方法和要求（2）；
太阳病概说
大家好！我们接着上课。
我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。我们上次课谈到学习的最开始阶段，在学习原文的过程中要注意弄通本义，那么进一步要求大家记一些重要的原文。做到这两点，意思也明白了，原文也记住了，可是你问他几个病机，问他为什么这个方子可以治疗这个证候，（如果）他就不懂，这样的话，也还是不行。
所以第三点我们就要求，能够〃分析病机，加深理解〃。有一句话是说，〃感觉到了的东西，我们常常不能很好的理解它，只有理解了的东西，才能够更好地感觉它〃。
像我上次课所举的病例之中，抓病机，活用经方的这种思路，那就是必须在你理解这些症状的病机的基础上，才能够活用经方，所以我们在学习《伤寒论》的过程中，对于每一条，每一个证候，每一个症状的基本病机都应当分析，我们都应当弄懂，弄明白。
在分析病机的过程中，我们还要去参考《内经》、《难经》，去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源，和《内经》和《难经》是非常相关的，所以有些病机的解释呢，当然我们就是应用《内经》的理论，我们在讲原文的时候，会具体的谈到用了《内经》和《难经》的理论（来分析病机）。
《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇，它们都是《伤寒杂病论》这一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作，所以有些内容在《伤寒论》里比较详细（而）在《金匮要略》里比较简略，有些内容在《伤寒论》里比较简略（而）在《金匮要略》里比较详细。
比如说大青龙汤的适应证，它是治疗外有寒邪闭表，内有阳郁化热，郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的，大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，用了这张方子以后，有时候汗出太多，不容易控制，在《伤寒论》中，提供了用温粉爽身止汗的方法，而在《金匮要略》里虽然也有大青龙汤，但是对于大青龙汤吃了以后，出现的那些不良反应，它就没有进一步救治的措施。小青龙汤治疗外有表寒，内有水饮，水寒射肺的咳喘，因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用，辛温燥烈有余，尽管它也有芍药、五味子，这些养阴、敛营、护正的药物，但毕竟辛温燥烈偏盛，所以不能长期地用，长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病，但是这一点在《伤寒论》里并没有提到，而在《金匮要略》里就说得比较详细，所以我们在学习的时候，《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。
这里所说的〃本〃是指的《神农本草经》，《伤寒论》中的用药，有些解释它的药理的时候，我们会用到《神农本草经》里的一些观点，比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药，芍药在这里干什么用，《神农本草经》说芍药有〃利小便〃的功效，因为桂枝去桂加茯苓白术汤，它是治疗脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，水邪阻遏太阳府气，这时候把桂枝去掉，而保留芍药干什么，就是用芍药来利小便，祛水邪，在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
在学习方法上，第五点，要求〃归纳总结、鉴别对比〃。由于《伤寒论》是一条一条写的，有的是详于前面略于后，有的是详于后而略于前，有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有〃食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之〃，在少阴病篇有〃少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃，在厥阴病篇还有〃干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之〃。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话，你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的（全部）内容都联系起来看，所以要归纳、总结。
又比如说猪苓汤的适应证，在阳明病篇有，在少阴病篇有，你必须把这两条方证结合起来。
真武汤的适应证，在太阳病篇有，在少阴病篇也有，这样的话，你把两条概括起来，你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。
另外还要鉴别对比，有许多方证的临床表现相类似，或者基本病机相类似，或者（用方的）药物组成相�
