伤寒论精讲文稿(郝万山)-第107章
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病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有〃阳明腑实〃的特征，〃因阳明燥热内盛，下伤真阴所致〃。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。〃因阳明燥热内盛，下伤真阴〃造成的这种少阴病。那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是〃急下阳明以救少阴〃的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到〃少阴急下证〃的原因就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的〃燥热内盛，下伤肝肾之阴〃的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天〃少阴急下证〃比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个〃少阴亡阴失水
证〃，为什么没有〃绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语〃这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有〃急下阳明来救少阴〃。
〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，〃阳明急下〃是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要〃急下阳明来救少阴〃。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，〃亡阴失水〃这是少阴病。但是治疗这种〃亡阴失水〃的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。
321 条我们待会儿再说，现在我们谈322 条，〃少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。〃这仍然指的是〃少阴亡阴失水〃的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了〃少阴亡阴失水〃的证候之外，还有〃腹胀满，腑气不畅〃的表现，还有不大便这种〃阳明腑实〃的特征，所以〃急下阳明以救少阴〃。
322 条和320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
只有321 条讲起来比较困难。〃少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤〃。
他说：〃少阴病，自利清水〃，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，〃自利清水〃就是自发的下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。它的颜色怎么样？〃色纯青〃。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是〃黑水泻〃。如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，〃心下必痛〃这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，〃心下〃就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以〃心下必痛〃不应当是〃阳明病〃的病位，而应当是〃胆腑热实证〃。
〃胆腑热实证〃的问题，我过去谈过，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做〃急下阳明以救少阴〃，而把它看成是〃急下胆腑实热以救少阴〃，呵呵，这个从来没有有人说过啊，我这里给大家说，就是我是结合临床来的。
我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎（西医诊断）的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，为什么？暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢？那么，这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡汤好！所以在〃可下病脉证辨治篇〃这条就是说：〃可下之〃，或者说〃急下之〃，〃宜大承气汤或大柴胡汤〃。
这里的口干燥是〃少阴真阴耗伤〃的表现，在治疗上，用大柴胡汤。
这样的话，导致少阴急下三证的一个是〃阳明燥热下伤肝肾之阴〃，一个是〃少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴〃，这两种情况都有。按理说，我遇到这样的临床观察，这个病人确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都给染成黄绿色，好像就可以定论了吧？
又有一次我到外地，在我哥哥的门口乘凉，然后有一个中年妇女，她一看见我就说：〃你回来了？〃。我说：〃您是哪位？〃她说：〃你不认识我？我是这个县的副县长。〃我说：〃哎呀，不好意思，您干嘛？〃她说：〃我找你哥哥商量给我女儿转院的事情（我哥就是那个医院的院长），我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退，我来找你哥哥商量商量，是转省城还是转北京？〃她突然想到我是学医的，她说：〃你来了，那你去给孩子看看去。〃
我一听是当地的父母官，那我就跟着他走吧。
病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：〃我姐姐一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她〃，然后给我学了两段她的胡话，真是令人毛骨悚然，说：〃你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。〃就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是〃独语如见鬼状么〃。她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：〃你想大便么〃，她说：〃老想大便，就是没有大便。〃
这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说：〃这是尿出来的还是大变出来的？〃她说：〃肛门老流这种东西，这种水。〃我作为一个医生，因为看到书上所描述的〃下利清水、色纯青〃，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：〃热结旁流〃？是不是属于〃下利清水、色纯青〃？
我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：〃你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。〃马上妇科医生就来了，查完了告诉我，〃郝大夫，没有问题，肛周没有脓肿，都非常好〃，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，因为她热盛啊。
公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知道。好，小筐给采回来一筐，我说：〃这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝。〃这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验。我跟她妈妈说：〃等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验。〃到了下午3、4 点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说：〃郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。〃你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，
当天下午，就4、5 点钟吧，体温就降到36 度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：〃郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？〃然后她就喊她闺女，〃小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话〃，又和我商量，〃郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。〃我说，
〃你不要动她，大邪已去，正气未复，〃她说：〃正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，〃我说：〃你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。〃为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是〃毒热内盛，逼迫津液下泄〃的一种表现。
我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，〃毒热内盛，逼迫津液外越〃，可以表现为〃多汗〃；〃毒热内盛，逼迫津液下泄〃，可以表现为〃下利清水色纯青〃；〃毒热内盛，逼迫津液偏渗〃，就表现为〃小便数多〃。我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，说〃叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了〃我说：〃你怎么样啊？〃她说：〃我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了。〃我说：〃那你回去吧，想吃什么就吃什么吧。〃这个病就这样好了。
通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于〃下利清水、色纯青〃，我们也不能够断然判定她就见于〃少阳胆腑实热邪气下迫〃，也可能是〃阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄〃所造成的。
仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，〃调畅气机，兼以清泄里实热〃。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。
下一个证候是少阴阳郁证。
原文第318 条，〃少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之〃。
这里的〃少阴病，四逆〃没有提到〃脉微细〃，没有提到〃下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢厥〃，也没有提到〃但欲寐〃，所以他不是〃真阳衰微〃所造成的四肢厥冷，而是一个〃少阴阳气内郁，不能外达四末〃，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做〃少阴阳郁证〃，而不是把它叫做〃少阴阳虚证〃。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，
会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人
把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生活中，非常多见。
我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉，脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是〃阳气内郁〃的一种表现，这就是四逆散证，正因为〃阳气内郁〃，所以就可能出现各种各样的〃或见证〃。〃或咳〃，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮，敛肺气；〃或悸〃，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳。〃或小便不利〃，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦。〃或腹中痛〃，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒。〃或泄利下重〃，这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表现。
〃或见症状〃虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草枳，甘，柴，芍，这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的基础上，加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤，也是以这个方子为底方，加了活血化瘀药，现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹，来治疗冠心病，应用非常广泛。
少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以〃少阴阳郁〃也要疏肝。
后世医家把这一条，有�
