伤寒论精讲文稿(郝万山)-第111章
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那么这个证候的成因是什么？它的成因是〃寒邪郁遏厥阴相火〃。它不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，〃相火郁极乃发〃，这个时候出现了〃郁火上冲〃。我们现在是讲它的成因。
它的主证和病机：〃心中疼热〃，〃气上撞心〃，这是厥阴郁火上冲的表现，病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲，这叫〃气上撞心〃，〃心中疼热〃。从中医的病机解释来说，这是〃厥阴郁火上冲〃的表现。
那么〃消渴〃呢？这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不解渴，这种〃消渴〃的病机是因为〃厥阴郁火消灼津液〃。少阳病有口苦咽干，那个咽干是〃少阳郁火伤津〃的表现。而到了厥阴呢，它有〃消渴〃，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消灼津液。
还有个〃饥而不欲食〃的〃饥〃，这个饥饿是〃厥阴郁火犯胃〃，〃胃有热则消谷善饥〃。可是他为什么不欲食呢？这是〃厥阴寒邪未退〃，这个〃热〃是〃厥阴郁火暴发〃而来的，这个〃寒〃是原来有〃寒邪郁遏厥阴相火〃，原来就有寒邪，他为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿，但是不能吃。所以这就体现了，他是一个〃上热下寒〃的特征，这个〃上热〃是〃厥阴相火暴发〃所造成的，这个〃下寒〃是原本的〃外来的寒邪〃没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不欲食吗？如果勉强给他进食，〃食则吐蚘〃。〃虫〃字右边加一个〃尤〃字，是蛔虫的〃蛔〃的古体字，注意这个字不能读〃尤〃，我在这里就写通用的简化字〃蛔〃，即〃吐蛔〃。
蛔虫有一个特性，它是〃喜温避寒〃的，这是一个特性，还有一个特性是〃喜欢钻孔〃。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出来了，所以〃吐蛔〃这个症状本身就是〃上热下寒〃的表现。
当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。
一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。
我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小男孩用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补，气胸引流，那么这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：〃这个孩子有没有大便？有没有小便？〃护士长说：〃小便量很少，大便有一次，是柏油样便，消化道有血，还拉出一条蛔虫。〃董老说：〃这个蛔虫是活的还是死的？〃那个护士长说：〃我看了，这个蛔虫是死的。〃然后董老说：〃那我就不开方儿了。〃我陪着董老下楼的时候，就问董老，〃您为什么不给他开方啊？〃他说，〃他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？〃我们会诊完的第二天，这个小伙子18 岁，就死了。所以这就给我们很大的一个启发。
有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜，结果那个小贩儿说：〃这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫什么菜？这叫环保菜。〃
一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有〃上热下寒〃的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被吐出来了，说明这个病人本身就有〃上热下寒〃。因为蛔虫它非常非常敏感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经出现了〃上热下寒〃的这种病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐蛔的，这绝对是〃上热下寒〃。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个判断〃上热下寒〃的一个客观症状。
那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的〃实〃，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就会更助下寒而造成下利不止。
原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊？
神乎其神，〃气上撞心。心中疼热〃。原文是〃气上撞心〃在前头，〃心中疼热〃在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现〃气上撞心〃，这是个什么证候？
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有〃钻顶样疼痛〃，疼得让你辗转反侧。
我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：〃大夫，我这个胃这个地方、胸口这个地方，火热火热的。〃这不就是〃心中疼热〃吗？疼痛而伴有热感。一阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是〃气上撞心〃吗？西医把它描述成〃钻顶样疼痛〃，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。
那么大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有〃上热下寒〃的病理基础，因此蛔虫不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。
所以张仲景所描述的〃消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。〃如果我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观察。
这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的〃乌梅丸〃；适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。
用〃乌梅丸〃来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们自己也在临床上用过。
不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫病还可以见得到。
〃厥阴病〃的提纲我们就介绍这么多。
可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个〃上热下寒〃的证候来作为厥阴病的提纲的，以〃上热下寒〃来代表厥阴病，寒热错杂、两极转化这样一个病理特点。
那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用〃腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。〃这样一个太阴脏虚寒的证候，来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。
少阴病的提纲呢？是〃脉微细，但欲寐〃，你看起来它也是个临床症状，临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，像〃下利清谷，自利而渴，手足厥寒〃等等，这些症状他都没有去描述，他用了个〃脉微细〃，用了个〃但欲寐〃，一个脉象，一个精神症状，就结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神萎靡不振，所以〃脉微细，但欲寐〃实际上是揭示少阴病的病机的。而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个〃寒热错杂〃的这种证候，来提示厥阴病具有什么样的特点呢，〃两极转化，错综复杂〃的这样一个特点。
所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本质，一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证的现象；阳明病讲阳明病里热实证的基本病机〃胃家实〃；少阳病以口苦、咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。
从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。
我为什么这么说呢？是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象，进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。
下面我们看厥阴病的〃上热下寒证〃，第338 条，〃伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。〃
这一条本来是讲〃蛔厥〃，在讲蛔厥之前先讲了〃脏厥〃，以便和蛔厥相鉴别。
脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由〃少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭〃的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以〃脉微而厥〃，〃微〃主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是〃真阳虚衰，四末失温〃。进一步发展，〃至七八日〃，到七、八天的时候，又是一个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，〃肤冷〃，全身皮肤都凉了。〃其人躁无暂安时者〃，正是我们以前曾经提到过的，那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。〃躁无暂安时〃，那种躁动不宁的临床表现。所以，〃此为藏厥〃，这就叫脏厥。
我们讲义上在注释脏厥的时候他说〃因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥冷〃。如果把〃脏厥〃和〃肾脏真阳极虚〃所造成的〃厥冷〃等同起来的话，那还叫〃厥阴病〃吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的，因此这个〃肾脏〃应当改成〃内脏〃。就是整个内脏的，五脏六腑的真阳都衰竭，这才叫〃脏厥〃。如果光是〃肾阳虚〃的话，那时〃少阴病〃，而不是〃厥阴病〃。
所以〃脏厥〃是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。〃非蛔厥也〃，这不是蛔厥。仲景对于〃脏厥〃没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是〃厥阴死证〃。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我们就具体谈〃蛔厥〃，蛔厥具备什么样的临床特点？
〃蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。〃
〃蚘厥者，其人当吐蚘。〃我们诊断蛔厥的时候，第一个指标：〃吐蛔史〃。也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。
第二个指标：〃时烦时止〃，〃脏厥证〃不是〃躁无暂安时〃吗，持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢？它也有烦躁，它这个烦躁的特点是什么？〃今病者静，而复时烦〃，病人现在是安静的，过上一会儿他就又会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，〃得食而呕，又烦〃，仲景怎么解释这种情况的？我们把原文再读一遍，〃今病者静，而复时烦者，此为藏寒〃，为什么烦？说，他内脏有寒。〃蚘上入其膈〃，蛔虫是喜温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，〃故烦〃。〃须臾复止〃，过一会儿呢，就不烦了，〃得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。〃所以我们归纳他的第二个主证，应当是〃时烦时止，得食而烦，须臾复止〃，这是它的第二个诊断指标，
具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。
那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断指标，为什么把它叫做〃厥〃呢？应当有手足厥冷。对于〃时烦时止，得食而烦，须臾复止〃的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？张仲景是说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个〃臭〃在这里是作〃香味〃来解释的。
这个〃臭〃字本身是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《说文解字》的时候，他怎么注这个〃臭〃字呢？说后面这个狗，可以追踪〃前犬之所至〃，前面那个狗走到什么地方，后面这个狗就是看不见它，也能够找得到它，它凭的是什么呢？凭的是气味，凭的是嗅觉来找前面那个狗。〃臭〃字的本义就是这么个意思，所以〃臭〃字本身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭。
我以前曾经举过古书的例子，〃其臭如兰〃，说它的味道像兰花一样香，你看，在古代，〃臭〃就有香味的意思。
有一个人叫申生，是古代的一个人，这个人做了许多坏事，所以他死了以后，别的人随便就把他埋了一个地方，后来申生的这些亲戚回来之后，〃改葬申生〃，又把他的尸体挖出来，然后再重新隆重的安葬，结果〃臭彻于外〃，尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头，那个〃臭〃字呢，就当臭味来讲。
所以〃臭〃字，一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个〃颇〃，有时候当〃很、甚〃来讲，有时候又当〃稍微，稍稍〃来讲，也是一词具有相反两义。
我好像觉得在20 多年前吧，我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章，然后在一个杂志上发表，我在这几篇文章的最后说，一词具有相反两义的现象，在现代汉语中基本消失了，可是过了不久呢，我又有点后悔，我觉得说这句话不大对头，因为我发现在现代汉语中，一词具有相反两义的现象仍然存在。
有一回，一个俄罗斯的一个留学生，他跟着我既学中文也学中医，我们经常在一起。我和他一起逛马路，前面有一对年轻的男孩女孩，这个女孩儿，啪，拍了这个男孩儿屁股一巴掌，〃该死的〃，他（留学生）说〃老师，该死的，他们两个那么好，为什么还骂他该死的？〃我说〃'该死的'在这种情况下，就好像是小宝贝儿的意思。〃他说，〃这怎么能和小宝贝儿联系起来呢？〃我说，〃这就是在特殊情况下，这个'该死的'就是'亲爱的'的意思。〃他说〃那老师，我能叫你该死的吗？〃我说，〃不可以〃。
后来我带他看戏，看《白蛇传》，这个许仙被法海和尚给关起来进行许多的教育，白娘子呢，好长时间没看见许仙，非常想念他，也非常惦记他，后来一见面的时候就喊了一句话〃冤家〃，这个留学生就很奇怪，〃
