伤寒论精讲文稿(郝万山)-第113章
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久利是虚实兼见，寒热混杂的。而〃乌梅丸〃这张方子，他正是〃寒热同调，攻补兼施〃，它用黄连、黄柏清热，是针对热象；它用干姜、附子、细辛、川椒，还有桂枝来散寒，来祛寒，而且这些药里头，大多是辛味的，辛还可以疏通气郁，因为那个慢性腹泻的病人，常常伴有肝气的疏泄失调，而肝气疏泄失调，肝气郁结，也最容易犯脾，也最容易出现下利，有的人就是一生气就拉肚子，你说这种腹泻是寒是热？其实寒热都有，虚实都有，在这里头，他用了疏气的药，舒肝的药，实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻，寒热错杂，虚实兼见，又有气郁，所以要用一些疏肝解郁的药，当归养肝血，人参补阴、补气，这是针对气血不足的，乌梅酸收，以养肝之体，实际上许多慢性腹泻，都有一种过敏的成分，这是我从另外一个角度，而不是从中医传统的角度来谈，这种过敏性结肠炎，你在用乌梅，用防风，用藁本这类的祛风药，防风和藁本是散的，是祛风的，你光用祛风药，耗散得太厉害，你要用乌梅的酸收，有收有散，在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。
在这里是用乌梅酸收来养肝之体，所以对于寒热错杂，气血两虚，肝郁气滞所造成的〃久利〃，用〃乌梅丸〃常常可以取得疗效，当然我们今天没有〃乌梅丸〃，就用〃乌梅汤〃了，用〃乌梅汤〃常常可以取得疗效。当然我们在用的时候，这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。
如果我们用于治疗〃蛔厥〃，或者治疗胆道蛔虫证，我们在用〃乌梅丸〃的时候，要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药；而治〃久利〃的时候呢，就不需要用这些药。〃乌梅丸〃既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罢，蛔厥也罢，他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢？就是因为他们的病机是一样的，这就是抓病机，活用经方，这个用方的思路，我以前曾经多次提到，我们从讲〃小建中汤〃适应证的时候就提到，〃小建中汤〃的适应证：〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃，〃伤寒，阳脉涩，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。〃一个是腹中拘急疼痛，一个是心中悸而烦都可以用〃小建中汤〃，是因为他们病机是一样的，都是气血两虚，所以用小建中汤就可以益气养血，温中补虚，这就是抓病机用方。我们现在讲的〃乌梅丸〃，既治蛔厥，又治胆道蛔虫证，又治久利，也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见，所以这个用方思路是我们特别应当注意学
习的，有许多老大夫，他高明就高明在他会抓病机，把这个古方应用的范围大大的扩大了。
寒热错杂证（上热下寒证）的第2 条是359 条，讲义的192 页，〃伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。〃
〃伤寒〃，一个外感病。〃本〃，是原来，原来这是个什么证候呢？是个虚寒性的下利，这个病原本来自一个虚寒性的下利。〃医复吐下之〃，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了〃寒格〃，就是寒邪的阻隔，〃寒邪〃阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，〃更逆吐下〃，就是使吐下更逆，也就使吐下更加严重，那么这个时候我们首先想到的是，〃下利〃肯定是虚寒性的，而这个〃呕吐〃呢，也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？应当是〃朝食暮吐〃，〃暮食朝吐〃，这就是脾胃皆寒，上下皆寒的证候，这个时候我们用什么方子治疗啊？下寒的下利，脾寒的下利，我们用〃理中汤〃，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，这个方子叫什么？叫〃丁萸理中汤〃，这是《医宗金鉴》的一张名方，〃丁萸理中汤〃，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐，暮食朝吐〃〃我们以前多次提到过，这是〃胃家虚寒，腐熟无权〃的一种表现。可是我们现在看到的这个病人，他是〃若食入口即吐〃，他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，〃火性急，暴注下迫〃，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。所以现在看到的359 条，张仲景所描述的这个病例，下面是虚寒性的下利，毫无问题，由于〃寒邪阻隔在中焦〃，〃上热不得下
达〃而出现了〃胃热气逆〃的〃呕吐〃，这就形成了上热下寒证，就不能够用〃丁萸理中汤〃了，那就用〃干姜黄芩黄连人参汤〃来治疗，〃干姜黄芩黄连人参汤〃是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个〃理中汤〃，或者说是半个〃四君子汤〃，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。
我们说，在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的方剂不少，在这方面张仲景的组方成就也很高，我们回忆一下，我们已经学过的寒热并用，攻补兼施的方子，他们都有什么特点？首先是〃泻心汤类〃，〃半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤〃，他们是〃寒热并用，攻补兼施〃，但是〃偏于和中消痞〃，那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，你得把握它的一个特点啊，我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。〃乌梅丸〃，我们刚刚学过的，它是〃寒热并用，攻补兼施〃，偏于什么呢？〃偏于酸收祛蛔〃。它有〃偏于和〃的，有〃偏于收〃的，实际上是在调整气的运动。〃干姜黄芩黄连人参汤〃，也就是我们现在正讲的这个方子，它是〃寒热并用，攻补兼施〃，〃偏于苦降止呕〃，因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐，所以用它来止呕，它是〃偏于降〃。下面有一个方子叫〃麻黄升麻汤，〃麻黄升麻汤这张方子，药物比较杂，证候比较奇特，现在临床应用极少，所以我不准备具体讲这条原文，但是它的组方上，有它的特色。麻黄升麻汤〃寒热并用，攻补兼施〃，它〃偏于辛散祛邪〃。〃寒热并用，攻补兼施〃，是这类方子的共同特点，但是在这个前提下，这个方子的作用倾向，都有特点，这是偏于和，这是偏于收，这是偏于降，这是偏于散，你看他的组方，他注重调整全身的气机，那你就根据你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用；攻补兼之，偏于降；是气郁的，那你就寒热并用，攻补兼之，偏于散；是气耗散而不能内收的，那寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；如果清阳不升的，《伤寒论》中没有这种方子，如果是清阳不升的，那你就寒热并用，攻补兼施，那你就应当偏于升阳，李东垣的〃升阳散火汤〃，可不可以属于这一类啊？大家可以琢磨琢磨。
我们刚才提到了〃麻黄升麻汤〃，这个原文，我们下去自己看一看，这个证候呢，看看原文解释就可以了，但这个证候在临床上很少见，这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上，它有〃发越郁阳，清上温下〃的作用，所以它是〃偏于散〃的；在药物组成上，我们要注意，他这里用了〃分〃作衡重单位，麻黄二两半，去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，这个〃分〃在汉代，作为计量单位的话，没有，所以张仲景写书绝对不会在他的方中用〃分〃来作为衡重单位的。
在晋朝以后，在铢和两之间，加了一个〃分〃，怎么加的呢？是6 铢等于1 分，4 分等于1 两，24 铢等于1 两，是这么加的。我们以前曾经提到过，根据班固《汉书·律历制》的记载，也根据出土文物的实际考察，汉代的1 斤等于250 克，斤和两之间是16 进制，1 两等于15。625 克，铢和两之间是24 进制，那就是1 铢等于0。65 克，铢和分之间是6 进制，6 铢为1 分，因此1 分等于3。9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以〃分〃作为剂量的时候，千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分，这两个概念不是一回事，我们看到唐代以前的著作中，以〃分〃来作为衡重单位的计量的时候，千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆，因为我已经遇到这个事情了，有一个信息中心，它统计古代用药药量的规律，就把唐代以前书中的这个〃分〃，当作后世的那个钱、分、厘的〃分〃来统计，结果说怎么古人用药的药量怪怪的？不适合实际应用。我一看原因，是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于3。9 克，这个我在这里特殊的提一下，显而易见，仲景是不会把〃分〃作为衡重单位的，在《金匮要略》里，有不少方子出现了以〃分〃作为衡重单位，那显然是经过晋朝以后的人给改的。
关于厥阴病的〃寒热错杂证〃，我们就谈这么多，重点是〃乌梅丸证〃和〃干姜黄芩黄连人参汤〃。我现在想问大家一个问题，〃黄连汤〃是不是〃寒热并用，攻补兼施〃的？还记得吗？〃黄连汤〃。〃黄芩汤〃是不是寒热并用，攻补兼施的？〃黄芩汤〃，温病学家很重视它的组方成就，尽管〃黄芩汤〃，就是黄芩、芍药两个主要药，〃黄芩汤〃它不是寒热并用，它是清热的，〃黄连汤〃是寒热并用，攻补兼施，它治疗胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，那是我们在太阳病篇讲了〃泻心汤〃的适应证以后，为了和〃泻心汤〃适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的，所以要把〃黄芩汤〃和〃黄连汤〃分别开。
下面我们看厥阴篇的第三节：辨厥热胜复证。
我们在讲厥阴病概说的时候，曾经提到一段话，〃厥阴病，寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，相火爆发，阳有余便是火〃，于是乎就出现了〃阳复太过〃的一些热证；我们也提到了当厥阴阳气的恢复，如果是时进时退的话，那就出现了〃厥热胜复证〃，或者叫做〃厥热进退证〃，阳气恢复占优势，也就是说相火爆发占优势，病人就出现了发热，阳气衰退，病人又出现了厥冷和下利，因为什么呢？阳气衰退的话，阴寒邪气就占了优势，所以病人又出现了厥冷和下利，我们下面讲的这些条文就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢？还是阳气衰退占优势？以此来判断他的预后。
看原文331 条：〃伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。〃
这个条文我们应当这样读，〃伤寒，先厥而利者〃，这是寒邪胜，阳气退的表现，所以有厥而下利；〃后发热〃，后来出现了发热，见到发热以后，手脚就不凉了，这和少阴病阴盛格阳是不同的，这个发热是厥阴阳气恢复，阳热占优势，所以见到发热他手脚就不凉了，手脚不凉了，这种虚寒下利必自止，〃见厥复利〃，见厥，那是阳气退，阳气一退，虚寒下利又出现了，这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较，来谈阳气的进和退的问题。
下面看336 条，〃伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。〃
〃伤寒病，厥五日，热亦五日〃，天数是相等的，〃设六日，当复厥，不厥者自愈。〃到第六天手脚不发凉，那提示了这个阳气的恢复占优势，阳复保持住了，阳气的恢复保持住了，这个病就可以自己好了，〃厥终不过五日，以热五日，故知自愈。〃厥冷没有超过五天，而这个发热，阳气恢复呢，保持了五天以上，所以这个病就好了。
342 条，〃伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。〃
〃伤寒厥四日，热反三日，复厥五日〃，这显然阳气的恢复不占优势，而阴寒邪气占优势，〃其病为进〃，这个病是加重了，是发展了，为什么？
〃寒多热少，阳气退，故为进也。〃阳气衰退了，病情当然加重了，所以文字写得非常通顺，一读就明白。
334 条，〃伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。〃
〃伤寒，先厥后发热，下利必自止〃，一个外感病，先有厥冷和下利，这是阳气虚，阴寒盛，随后出现了发热，这是阳气复，所以阳气恢复以后，这种虚寒性的下利就会停止，这种厥冷也会消失，〃而反汗出，咽中痛者，其喉为痹〃，下利停止以后，出现了发热，伴随着发热又出现了汗出，又出现了咽痛，仲景把它叫做〃喉痹〃，痹是什么意思？痹是疼痛又伴有不通的证候。
在古代，这个痹的含义比较广泛，比方说，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困难的，叫喉痹；胸痛、呼吸困难的叫胸痹；心前区疼、心慌心跳、有憋气的，叫心痹；胁痛，胁痛气机不畅的，叫肝痹；胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛，可以叫做肠痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；关节疼痛，关节活动不利的，那叫风寒湿痹。所以〃痹〃字就是疼痛又伴有气血不利，气机不畅的证候，那么这里的喉痹呢，就是指的咽喉疼痛，呼吸和吞咽不畅。这个汗出、咽痛形成的喉痹，是怎么回事呢？这是阳复太过，阳盛则热，阳热上伤阳络的表现，这是我们在概说中已经提到过的。我们人体的机能活动常常有个惯性，本来寒邪郁遏厥阴相火，厥阴相火祛寒邪外出，厥阴相火爆发，阳气来复，阳气恢复到适可而止的地步，阴寒退却了，阳气恢复到适可而止的地步，这个病就好了，问题是恢复到适可而止的地步之后，它阳气的恢复又继续往前发展，按照这个惯性继续往前发展，这样的话就导致了阳热有余，阳有余便是火，反而形成了热证，这就由一个寒证转成了热证，当然由寒能够转热，这必须是在心肾真阳不衰的基础上，仅仅是〃寒邪郁遏厥阴相火〃，才能够由寒转热，由阴转阳，如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话，那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性，就像我们一个运动员，在参加比赛之前，运动量很大，积极参加训练，所以机体代谢旺盛，饭量也多，吃得也多，吃的质量也好，增强体能，比赛完了拿到冠军了，让他就休息一个月，好，这一休息，不运动了，可是食欲还是那么好，吸收机能还是那么好，这一个月体重一下增加20 公斤的有的是，为什么，你说他不运动了，可是他消化机能还是个惯性（的旺盛），消化机能还是那么好，所以现在，我们这个病阳气恢复了，恢复到适可而止的地步，它按照它的惯性发展，它继续恢复的太过头了，太过头就出现了阳热盛的证候。
接着往下看，〃发热无汗，而利必自止〃，这个发热是阳气恢复，这个无汗，它是指的没有出现阳复太过，阳热逼迫津液外越的汗出，和上面的〃反汗出〃来对照的。而这种虚寒性的下利，它就会停止，〃若不止，〃如果说已经出现了发热，下利还在下利，这个下利的性质就发生了变化，原来是虚寒的下利，现在发热以后，阳气已经恢复了，还在下利，那么这个下利就已经是热伤阴络，热迫血行，于是乎就出现了大便脓血，这是阳热下伤阴络的表现，阳复太过，阳热下伤阴络的表现，〃便脓血者，其喉不痹。〃如果阳热下伤阴络，出现了大便脓血，那就不会出现汗出和喉痹，为什么呢？这个热它伤了阴络的话，伤了络脉的话，它总是有一个趋向，它不能既伤上又伤下，伤了上面不伤下面，伤了下面不伤上面，这是厥阴阳复太过的第二个证候，第一个是汗出喉痹，第二个是大便脓血。
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