伤寒论精讲文稿(郝万山)-第114章
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伤下面，伤了下面不伤上面，这是厥阴阳复太过的第二个证候，第一个是汗出喉痹，第二个是大便脓血。
现在看341 条，〃伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。〃
〃伤寒发热四日，厥反三日，复热四日〃，这明显的是厥少热多，阳气的恢复占优势，〃其病当愈〃，这个病当然会好，〃四日至七日，热不除者〃，没想到从第四天开始到第七天，热不除，这就是阳复太过的表现，于是乎，〃必便脓血〃，这还是阳热下伤阴络，这是阳复太过所出现的第二个证候。
好，现在我们看332 条，〃伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。〃
〃伤寒，始发热六日〃，记住，开始有六天是发热，这是阳气的恢复占优势，〃厥反九日而利〃，厥冷和下利九天，那说明阴寒邪气盛，〃凡厥利者，当不能食〃，凡是见到厥冷和下利的，这是真阳衰微，阴寒内盛，那应当不能够消化饮食，不能食，〃今反能食者〃，结果病人现在呢，本来是有厥冷有下利的虚寒现象，反而有食欲，还能够吃，〃恐为除中〃，怕就是怕的是〃除中〃，〃除中〃是什么证候？我们讲义的词解说，指胃气垂绝，而反能食的反常现象，除就是消除，中就是中气，除中这个症状，是指的〃中气败绝前，引食自救的回光返照现象〃，其实一个生命将要终结的时候，他残存的能量常常会发露无疑，我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后，脉暴出者死，那就是病人临终前的回光返照现象，我们现在讲的这个〃除中〃，本来是一派虚寒证的前提下，应当食欲低下，吃得很少，结果他反而出现了能吃，甚至还吃得比较多，这要特别提高警惕，会不会是中气消除之前回光返照的一种现象，有些情况下，病人吃上一碗米饭，吃上一碗饺子，几个小时以后病人就死了。我小时候给我一个极深的印象，我三舅妈，那个时候才二十八、九岁，在我小不点儿的时候，我觉得我三舅妈特漂亮，结果她的了肺结核，空洞性肺结核大咳血，人逐渐逐渐消瘦，长期卧床不起，〃老怕伤寒少怕痨〃，你想那是五十年前的事情，那个时候〃少怕痨〃的问题没有解决，今天抗结核药当然广泛的应用，〃少怕痨〃的问题基本问题不大了，那个时候就不行。
我三舅就是我妈妈的三弟，有一天突然跑到我家给我妈妈说，〃姐姐，她要好了〃，我妈妈说：〃你凭什么说她要好了啊？〃因为我妈妈心里有数，知道这个弟媳妇生命时间不太长了，说：〃她一直都不能够吃饭〃，因为她一直长期卧床，褥疮都好几块，都好不了，她一直不能吃饭，〃她现在要吃饺子，要吃羊肉饺子〃，我妈妈说，老三你给她包饺子吃了吗？他说：
〃吃了，包了。〃（我妈妈说）：〃她吃了多少？〃，（三舅说）：〃她吃了一碗。〃我妈妈说：〃你赶快给她准备后事。〃我那个三舅当时目瞪口呆，给我的印象特别深刻，他说：〃她已经能坐起来了，又说话了，又能吃饭了，怎么要准备后事啊？〃我妈妈当时说了一句话，这句话我怎么也想不起来，她是说得当地的一种民间的话，实际上就是〃除中〃，第二天的晚上，我三舅妈就去世了，当时才二十九岁，留下两个小男孩，给我的印象极其深刻。等我后来学医，学到〃除中〃这个词的时候，我一下就想到了那个非常典型的病例，其实我们在病房看到的临终的病人，不管哪个病人临终前都有回光返照的现象，这个现象有的是多言多语，有的是食欲突然旺盛，有的是一直卧床不起，突然有了精神了，能够下地了，遇到这种情况，在全身症状没有明显好转的情况下，突然有一些多言多语，有了食欲，我们要提高警惕，不要说你看病人好了，你们外地的家属走吧，外地的家属刚离开北京，病人就没有了，所以这种情况我们要特别注意，这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是〃除中〃，怎么办呢？〃食以索饼〃，食就是给他吃，索就是条索，饼是什么意思呢？饼的意思，〃饼，并也，溲面使合并也。〃饼是从饣从并，合并的意思，溲就是把那个面粉，松散的面粉和在一起，所以溲面使合并也，就是把松散的面粉加上水以后，揉成面团，这就叫饼。我们今天，饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼，什么饼干、烙饼，实际上古代不是，你只要把面合成面团，这就叫饼，合成面团以后怎么吃呢？蒸着吃的叫蒸饼，那不就是我们的馒头吗？馒头古代叫蒸饼，煮着吃的叫汤饼，那是煮在汤里面，那不就是我们今天的面片汤吗？古代叫汤饼，索饼是什么意思？那就是做成条索状的面食，那不就是面条吗？有一本书上说，像今天的北方的炒饼，这样一个危重病人，你怕他是〃除中〃，你给他吃今天北方的炒饼，炒饼不好消化啊，那病人一吃完马上就死了，那人家病人家属还不找你算账，所以这里的索饼是稀软的面条汤，给他吃完稀软的面条汤后，看看他的反应怎么样？你千万不要给他吃不好消化的食物，所以我那个三舅就犯了个大错误，我那个三舅妈临终前回光返照，出现了〃除中〃，你不要给他吃羊肉饺子，吃碗羊肉饺子她绝对不能消化，唯一的一点正气，来消化那点羊肉饺子，那肯定是促进她死亡，所以我妈妈说赶快给她准备后事，你要是给她吃一点稀稀的面条汤，也许给她调养调养胃气还能多活半天，所以〃食以索饼〃，给他吃一点儿稀软的面条汤，看看他的反应，〃不发热者，知胃气尚在〃，这个不发热是指的没有出现突然的发热，而是慢慢慢慢的发热，这提示了这个能食是胃气在的反应，而不是〃除中〃，是阳气恢复的反应，〃必愈。〃这就会好了，在一派阴寒证的前提下，出现了能食，给他稍稍的吃一点稀面条汤，这给病人没有出现暴热，而是热慢慢慢慢的出现了，这提示了这个能食是胃阳的恢复，是阳气的恢复，那这个病就会好。〃恐暴热来出而复去也〃，怕的是吃完这碗面条汤以后，突然发热，这个热也突然退掉，那正是真阳发露无疑，真阳在消亡之前的回光返照的反应，这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到，〃脉暴出者死〃，意思是一样的，〃后三日脉之〃，吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，这个〃脉之〃是指的检查病人，〃其热续在者〃，你看这个热呢，吃完这碗稀面条汤以后，不是指的那个暴热来而复去，而是慢慢慢慢出现这种热，持续又存在了三天，〃期之旦日夜半愈〃就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，这个病人就好了，为什么这样呢？〃所以然者〃，之所以是这样，〃然〃就是这样，〃本发热六日〃，本就是原来，原来有六天发热，〃厥反九日〃，结果后来厥冷和下利有九天，现在吃完这碗稀面条汤以后，〃复发热三日〃，这三天，〃并前六日〃，合起来也是九天，〃与厥相应〃，发热的天数和厥冷的天数是一样的，〃故期之旦日夜半愈〃，就是这个发热持续到第九天结束的时候，没有再出现厥冷，没有再出现下利，那这就是阴阳相平衡了，阳复而阴退了，病就会好了。〃后三日脉之而脉数〃，结果吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，不仅脉数，〃其热不罢〃，我们在讲阳复太过的时候，不是提到第四个证候，有热不罢，热不止吗？
这就是这个〃其热不罢〃，持续高热，持续热不退，〃此为热气有余，必发痈脓也。〃这正是阳复太过，热气有余的表现，〃必发痈脓〃，阳热泛溢肌肤，而导致了身发痈脓。
到此为止，关于〃厥阴阳复太过〃的四种表现，我们都谈到了。阳热上伤阳络，出现汗出，咽中痛，喉痹；阳热下伤阴络，出现了大便脓血；阳热泛溢肌肤，而出现身发痈脓，全身皮肤有多处化脓性的感染病灶；阳热太过，就出现了其热不罢。对〃厥阴阳热太过〃出现这四种情况，我们都应当按照热证来治疗，而且是真正的热证来治疗，〃热利〃的我们可以用〃白头翁汤治疗〃；〃热证的咽喉疼痛〃，那我们可以参考〃甘草汤，桔梗汤〃来治疗；〃身发痈脓〃的《伤寒论》没有方子，用后世的〃真人活命饮〃来治疗；其〃热不罢〃的，那我们用了这些清热的方剂以后，来看看他的热退不退。
仲景怕读者不知道〃除中〃是什么，所以在333 条举了一个除中的例子，〃伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。〃
〃伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒〃，你看这里的〃脉迟〃是主寒，〃今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。〃本来脉迟是寒盛的证候，用了〃黄芩汤〃来清热，这就是寒上加寒，一派阴寒内盛的证候，他不能够消谷饮食，所以当不能食，结果他反常的出现了能食，这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象，那这个病绝对预后不好，所以他举了这么个例子，来说明了除中的预后之差，同时也提示对伤寒病来说，用寒凉的药，一定要特别特别的谨慎，也反过来对温热病来说，用温热的药一定要特别特别的谨慎。
我们现在要讨论的是《伤寒论》中，神乎其神地讲到了厥热胜复，热几天，冷几天，这是仲景客观观察到的证候呢？还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢？到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天，厥冷下利几天，又发烧几天，又厥冷下利几天，我们今天在临床上看不到，所以有人说这是在古代存在的，今天已经消亡的一种传染病，但是我们没有更多的依据，
有人就说，这是仲景在理论上，用厥热天数的对比，来描述人体阳气的时进时退，可是我们有一个习惯（认识），就是仲景这些事情都来自于临床，它不是假设的东西，而是一个真实的东西，所以对于厥阴病的厥热胜复证，厥热进退证到底是怎么回事，还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。
六经病都有发热。太阳病的发热，是发热恶寒同时并见，它的热性特征是什么呢？〃翕翕发热恶风寒〃，这是太阳病的发热的特征；阳明病的发热，是〃但热不寒〃，这是个前提，一旦邪入阳明，但热不寒，这是阳明病的发热，如果是〃胃热弥漫〃的话，它是热结在里，表里俱热，这是阳明病的热型，但热不寒，胃热弥漫者，〃调胃承气汤〃的适应证是蒸蒸发热，〃大承气汤〃的是应证是日晡所发潮热；少阳病，也以发热为主要特征，它的热型有两个，〃邪在经，则往来寒热〃，〃邪在腑，就是发热〃，或者是呕吐而发热，或者是偏头疼而发热；对于太阴病来说，太阴，中阳不足，邪入太阴，不能出现全身的发热，充其量只能出现手足自温，所以才有〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴〃这样的话，所以太阴病没有全身的发热，因为中阳不足，抗邪无力，他表现不了全身的发热；对于少阴病来说，他是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，在一般情况下，他没有发热，一旦发
展到真阳衰微，阴盛格阳的时候，他在一派阳衰阴盛证前提下，出现身热反不恶寒，因此这个发热是〃真寒假热，里寒外热〃，原文是里寒外热，我们后世说真寒假热，这是少阴发热的特征；厥阴病，它的热型是〃厥热进退证，厥热胜复〃。
六经病是辨外感病的，外感病就以〃发热〃为主要特征，这就是我们归纳的六经病的发热的特点。
今天的课就讲到这，谢谢大家！
第65 讲厥逆证
同学们好，我们上课。
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看，发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了阳气衰退。在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论，留给大家今后去做研究。
下面我们将新课，厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哕（yǔe）附，因此在厥阴病前就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。〃厥〃字在《伤寒论》中如果是指症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337 条说，〃凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也。〃我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
大家打开将以197 页，原文337 条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢，实际上刚才我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。〃手足厥冷是也〃就是指的手脚发凉。在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337 条，或者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335 条，〃伤寒，一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。〃这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有发热，提
