伤寒论精讲文稿(郝万山)-第115章
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第二个指标呢，是〃厥深者热亦深，厥微者热亦微〃，也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？
下面我们学习350 条的时候会提到。
现在335 条说〃厥应下之〃指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。〃而反发汗者，必口伤烂赤〃，一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不就是〃以热助热〃吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。
看339 条〃伤寒热少厥微〃，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重，〃指头寒〃，〃指头寒〃就是手脚末梢，稍稍凉一凉。〃默默不欲饮食〃这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。〃嘿嘿不欲饮食〃这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主诉：〃大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉〃，这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个〃不欲饮食〃呢，在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有〃嘿嘿不欲饮食〃，厥阴气郁、阳郁也有〃嘿嘿不欲饮食〃，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可以发生新的变化。〃数日〃，用不了几天，〃小便利，色白者，刺热除也。欲得食，其病为愈〃。〃小便利，色白〃来看，原来应当是小便短赤，因为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由〃嘿嘿不欲饮食〃变成了〃欲得食〃，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由〃指头寒〃，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由〃嘿嘿不欲饮食〃，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。〃胸胁烦闷〃，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有〃胸胁苦满〃；足厥阴肝经有邪，有〃胸胁烦满〃，〃其后必便脓血〃，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。
下面看350 条，〃伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之〃。一个外感病，〃脉滑〃这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个〃实〃，不是指的《内经》所说的〃邪气盛则实〃的实，而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到，〃伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤主之。〃这个〃表无寒，里有热〃是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑〃，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒厥它不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。
353 条，〃大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。〃〃大汗出〃是肾阳虚，阳不摄阴。〃热不去〃是阴盛格阳。〃内拘急〃是腹中疼痛。〃四肢疼〃这个都明白，是四肢疼。里面有肚子疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。〃双下利厥逆而恶寒者〃，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。
354 条，〃大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。〃这个〃大汗〃还是阳不摄阴，〃大下利〃这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、完谷不化的临床表现，这个〃厥冷〃其实都知道，是肾阳虚衰，四末失温，当然于四逆汤来治疗了。
所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说，下面的351 条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页，〃手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。〃所谓〃手足厥寒〃就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，〃脉细欲绝〃，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血 足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血散寒、温通经脉，用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30 克。我们抓住血虚，冷，痛这样三个关键，比方说冻疮，手脚到深秋就开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后，他就觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定的疗效，治疗男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。
352 条，〃若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。〃这里所说的〃内〃应当是我们刚才拟谈到的351 条的〃外〃相对而言，因此我们把血虚寒厥，351 条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢？肝经有寒。〃内有久寒〃是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，〃上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。〃首先说这个方子要分五次吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200 毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，它们用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醪糟那个清水，醪糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱萸生姜汤证，我们就谈完了，下面还有340 条是冷结膀胱关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，〃病者手
