伤寒论精讲文稿(郝万山)-第116章
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廛镙巧乐ぃ颐蔷吞竿炅耍旅婊褂�340 条是冷结膀胱关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，〃病者手足厥冷，言我不结胸〃，你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结胸证，手脚发凉，病人告诉你大夫，我不是结胸证，也就是说我这个疼痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛，〃小腹满，按之痛〃，不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之疼，所以张仲景说〃此冷结在膀胱关元也〃。这是寒邪凝结在膀胱关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。这一条不是重要的，我们就把它放到这儿，可以看成是厥阴经中寒凝，厥阴经中寒凝。
关于厥证的349 条，〃伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。〃因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到〃太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。〃因为他是胸满，那提示了胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳，温振胸阳，袪邪达表，所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥，可以用灸法。好，这一条也不是重点，我们了解就可以了。
其他的厥证，355 条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到，所以原文的每一个症状的病机，我就不在这里多说了，我们讲义上的释义也写得非常清楚，留给大家自学。
356 条讲的是水阻胃阳致厥，原文说：〃伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。〃这是由于胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉，水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么几个特征，一个是有心下悸，〃伤寒厥而心下悸〃嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候，曾经提到过五苓散证是太阳蓄水，水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声，对水停胃脘的证候来说，这是它的三个主证。五苓散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中，就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别，那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五苓散证它有口渴，有消渴、有渴欲饮水，五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇的73 条、127 条结合起来看。73 条说〃伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。〃那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。〃这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢，它没有影响全身的气化，膀胱气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀胱气化机能正常，津液能够输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候，治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用茯苓甘草汤，这张方子我们在太阳病篇已经学过了，这是苓桂姜甘汤，它是苓桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多，这样才能够巩固疗效。
关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条，〃诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。〃这里所说的〃诸四逆厥者〃是那些诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。〃虚家〃，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。
347 条，〃伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。〃现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的，〃脉虚〃，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说〃此亡血〃，说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗？那就用当归四逆汤来治疗。
这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成，但是不管由什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷有其人躁无暂安时者，预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那里上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气内郁而不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热，或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳 厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作厥，我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达，治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阴的阳郁。
上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥，现在几乎看不到，所以其它的都是我们必须掌握的。
厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理。
关于厥证我们就谈完了。
我们就讲到这里。好，下课。
第66 讲辨下利、辨呕吐
同学们好，我们上课。
我们上次课重点讲的是〃厥阴病篇〃的厥证。
厥作为一个症状来讲，指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的，可以是多种原因，但在《伤寒论》中，它说〃凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥〃来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接，是指的人体的阴精、阳气，不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢，这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气不顺相接，这就是造成手足厥冷的基本病机。
在《伤寒论》中我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而热不退，厥深者热亦深，厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗，里热未成实的，我们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。
寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足，复受外寒，〃手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之〃，治疗用当归四逆汤，养血通经散寒。
水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用茯苓甘草汤，温胃化饮消水。
痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜蒂散涌吐痰实。
气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆散，疏肝解郁，疏达郁阳。
除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，愈后不良。
至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现以时烦时止，得食而烦，须臾复止（为特征）。在烦的时候可能会见到手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。
这是《伤寒论》中以厥阴篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治疗，这些厥证在临床上都可能见的到，要把这些厥证的证治的内容，能够掌握。
我们说厥阴篇附入了厥利呕哕（yǔe）这么多内容，（其中）厥证我们讲完了，下面我们看下利。
请大家打开讲义的204 页，看原文的358 条，〃伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也〃。这个趣味的趣同趋，趋势的趋，其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把这个欲作去掉，就是自利的先兆，其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走，那可不得赶快上卫生间吗，就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样，其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。
下面看371 条和373 条，厥阴湿热下利。〃热利下重者，白头翁汤主之〃，〃下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。〃这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般认为，这是一个肝经湿热下迫大肠，那么既然有湿热下迫大肠，所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。
这个症状我们前面已经说过几次。火性急，暴注下迫，所以有里急。一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。〃有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿〃，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。
《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲饮水。我在这里为了把它变成4 个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上是〃欲饮水〃。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。
这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特点和区别。
大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
下利清谷，自利而渴的，大便的性状是下利清谷，伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补命火、补肾阳来暖脾土。
厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便，是里急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相比较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。
肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条，我们在临床上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便脓血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。
白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成，白头翁是治疗湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。
我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋（xiàn ）。这个马齿苋也罢，还有我以前上课提到的蒲公英也罢，清热解毒、清热利湿，它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的，开水焯完了，伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很好的效果。
有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发，反反复复有五六年的历史。后来他来北京说，你看能不能给我弄个东西，让我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说很简单，到了春天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地方阴干了，你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉，因为它纤维素比较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉子，一次用上3…5 克，一直吃到第二年夏天看怎么
