伤寒论精讲文稿(郝万山)-第118章
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关于厥阴病篇所附的下利的证侯，所附的呕吐的证侯，我们就都谈完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证，有白头翁汤证，有吴茱萸汤证，这都是我们必须掌握的。
厥阴病还剩下一点点内容，我们只好留待下次课来上。
今天的课就到这里，谢谢大家。
第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结
大家好，我们上课。
我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢，还剩一点点，我想，我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢，就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的〃下利〃的证侯和〃呕吐〃的证候，无论是〃下利〃的证候也罢，还是〃呕吐〃的证候也罢，都是〃或寒或热，或虚或实〃，都具有〃两极转化〃的特点，我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把〃厥利呕哕〃一篇的内容附到了〃厥阴病篇〃。但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这些〃厥利呕哕〃的证候，同样具有〃或寒或热，或虚或实〃，这种两极转化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴病篇，也有它的一定的内在的联系。
我们上次讲完〃下利〃，讲完〃呕吐〃，我们现在讲〃哕〃。请大家打开讲义，208 页，看原文380 条：〃伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫＇fei4＇郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也〃。
〃哕〃这个字我们以前遇到过，〃哕〃在宋代以前得中医书籍中，它作为一个症状，指的是〃呃逆、呃忒＇te4＇〃，也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千金翼方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个〃哕〃，它就是指的〃膈肌痉挛〃，〃呃逆、呃忒〃，也可以把它叫做〃吃逆〃，实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化，〃哕〃字就变成了〃干呕〃，所以在现代汉语里有〃干哕〃这个词，〃干哕〃这个词就是指的〃干呕〃。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤寒论》中所出现的〃哕〃是〃膈肌痉挛〃，〃膈肌痉挛〃有胃气上逆的因素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
我们现在所谈到的380 条是讲的一个〃胃中虚寒〃所造成的呃逆，因为仲景说，〃所以然者，胃中寒冷故也〃。这个胃中寒冷就是胃家虚寒，这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰，所以说〃极虚〃。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，〃复〃就是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？〃其人外气怫郁〃，结果发现这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现象，所以又用了强烈的发汗的方法，那么发汗用的什么方法呢？用的〃水疗〃 法，〃复与之水，以发其汗〃，用的〃水疗〃 法。〃火疗〃我们以前介绍过，有火针，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗〃沉汗痼冷〃的〃虚寒证〃的。〃水疗〃我们以前没有（特别）提到过。所谓〃水疗〃，一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲〃五苓散适应证〃的时候提到过，但是没有直接用〃水疗〃这个词，我们只是讲的饮水疗法，它治疗〃胃中津液不足〃的口渴，要〃少少与饮之，令胃气和则愈〃。因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能都比较低下，胃中津伤，津液不足，机体的本能的生理反映，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺必外有所求，引水自救，特别是〃胃中津液不足〃的时候，就想大量的喝冷水，实际上大量的喝冷水常常造成〃水停中焦〃。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是〃少少与饮之〃，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为它胃中津液不足的时候，胃的这种受纳、运化功能都低下啊，这是〃水疗〃的一种方法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就得到缓解；还有一条〃水疗〃，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到什么效果呢？退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗，来退热。这也属于水疗，那么现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因为里气恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。
现在一个〃里气极虚〃的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会伤里气，所以仲景说了〃中焦虚寒，虚气上逆〃，就出现了呃逆不止。
那么这个证候我们用什么方子来治疗？〃中焦虚寒，虚气上逆〃出现的是〃呃逆〃，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗〃胃家虚寒〃？吴茱萸汤？对了。
吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是〃食谷欲呕，属阳明〃，那是〃胃家虚寒，受纳无权〃；在少阴病篇所学的〃少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃那是一个〃胃寒气逆，剧烈呕吐〃，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了〃手脚发凉，剧烈呕吐，升降逆乱〃，病人痛苦难耐，所以出现了〃烦躁欲死〃，这些症状非常类似于少阴的〃阳衰阴盛证〃，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤〃温胃散寒，降逆止呕〃；而在厥阴病篇，它治疗〃干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之〃，那是一个〃肝寒犯胃〃，又有〃肝胃两寒，饮邪不化〃，又有〃肝胃两寒，浊阴上逆巅顶〃，也用吴茱萸汤〃暖肝胃，降浊阴〃。
这三条方证都以〃呕吐〃为主，它们的病机是〃胃家虚寒〃。我们讲的它的主证，380 条，它的主证是〃呃逆不止〃，对于一个〃呃逆〃的证候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是〃噫＇ai4＇气〃。这个证候是〃胃虚痰浊中阻〃，痰浊中阻，用旋复代赭汤〃化痰，镇逆，补中〃，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床上又常常用于〃胃虚痰阻〃的〃呃逆不止〃，还记得吧？那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是〃胃虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆〃的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是〃胃虚痰阻〃，而是〃胃家虚寒，无力以降〃，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个〃呃逆不止〃，导致的一个〃膈气上逆〃。那么既然抓病机，它是属于〃胃家虚寒，虚气上逆〃的话，那我们用吴茱萸汤〃暖胃降逆〃，完全是可以的，尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380条，我们就作这么多的讲解。
下面看381 条，〃伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。〃
〃伤寒〃是泛指一个外感病，〃哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈〃。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是〃有形邪气〃的阻滞使〃膈气不降，膈气上逆〃而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫〃视其前后〃，看看他的小便和大便，〃知何部不利，利之即愈〃。如果是小便不利的，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗〃水邪阻滞，水结〃所造成的膈气上逆的〃呃逆〃；如果大便干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的实，是燥实内结，那么燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾，谈到了〃实则谵语，虚则郑声〃，谈到过吧，可是在阳明病篇，〃实则谵语，虚则郑声〃下面，又有一条谈到了〃阳虚，心神失充，心神失养〃也可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们在讲郑声的时候，说〃 郑声也，重语也〃，那是〃正气虚衰，精神失养〃所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了〃或寒或热，或虚或实〃，这种〃两极转化〃的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈完了。
其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常好理解的，先看329 条，
〃厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈〃，厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：〃厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔〃，那个〃消渴〃是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是一个〃渴而能饮〃，消耗了大量的水，而〃口渴不解〃的一个临床症状，现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有〃心中疼热，饥而不欲食，气上撞心〃，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自救，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是〃少少与饮之〃，是一样的。所以329 条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内的阴液，这也属于饮水疗法。
360 条和361 条两条应当合起来读，〃下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈〃，对于这个〃脉弱〃我们怎么理解，只能借着361 条来理解，〃下利脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解〃，
由此知道，这个〃下利〃开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱而是〃脉紧〃。〃脉紧〃提示了寒邪盛，因此这是个〃寒盛伤阳〃的证候。所以360 条的这个〃下利〃，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也〃，所以那个〃下利〃呢，它不是太阴脾虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现；在少阴病篇，有〃少阴病，八九日〃，随后出现了这种下利，那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所以我们360 条、361 条的〃下利〃，都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以下利有〃微热而渴〃，这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳，而是阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就
会有轻度的口渴，那么这个〃脉弱〃，是动态观察它的脉象，脉由紧而转弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，〃紧主寒邪盛〃，由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进，小则平〃，因此360 条说，〃今自愈〃，就是将要好了。
361 条，〃下利〃我们刚才说了，这不是〃真阳衰微，火不暖土〃的下利，更不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的表现，这个〃脉数〃是阳气恢复，脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复，有〃微热〃也是阳复，有〃汗出〃是营卫通达，它既不是阳不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达，〃身濈＇ji2＇然汗出而解〃，所以〃今自愈〃。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的〃阳复寒退〃的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是阴病见阳脉，〃阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生〃。
下面几条原文讲的是预后不良的证候，
（校对者补充343 条：〃伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。〃）
〃伤寒六七日，脉微〃，这是真阳衰微，〃手足逆冷〃，手足厥冷，这是阳衰四末失温，〃烦躁〃，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜邪，出现了〃撮空理线、循衣摸床〃，那常常是极其危重的一种表现。
那么343 条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，〃灸厥阴〃，因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临床我�
