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第118章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第118章

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关于厥阴病篇所附的下利的证侯,所附的呕吐的证侯,我们就都谈完了。无论下利也罢,无论呕吐也罢,都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证,有白头翁汤证,有吴茱萸汤证,这都是我们必须掌握的。
厥阴病还剩下一点点内容,我们只好留待下次课来上。
今天的课就到这里,谢谢大家。

第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结
大家好,我们上课。
我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢,就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后,我们谈到了厥阴病篇所附的〃下利〃的证侯和〃呕吐〃的证候,无论是〃下利〃的证候也罢,还是〃呕吐〃的证候也罢,都是〃或寒或热,或虚或实〃,都具有〃两极转化〃的特点,我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把〃厥利呕哕〃一篇的内容附到了〃厥阴病篇〃。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些〃厥利呕哕〃的证候,同样具有〃或寒或热,或虚或实〃,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。
我们上次讲完〃下利〃,讲完〃呕吐〃,我们现在讲〃哕〃。请大家打开讲义,208 页,看原文380 条:〃伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫'fei4'郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也〃。
〃哕〃这个字我们以前遇到过,〃哕〃在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是〃呃逆、呃忒'te4'〃,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢,《脉经》也罢,《诸病源候论》也罢,《千金翼方》、《千金要方》也罢,《外台秘要》也罢,见得到这个〃哕〃,它就是指的〃膈肌痉挛〃,〃呃逆、呃忒〃,也可以把它叫做〃吃逆〃,实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后,这个词义发生了变化,〃哕〃字就变成了〃干呕〃,所以在现代汉语里有〃干哕〃这个词,〃干哕〃这个词就是指的〃干呕〃。我们《伤寒论》是汉代的著作,所以《伤寒论》中所出现的〃哕〃是〃膈肌痉挛〃,〃膈肌痉挛〃有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
我们现在所谈到的380 条是讲的一个〃胃中虚寒〃所造成的呃逆,因为仲景说,〃所以然者,胃中寒冷故也〃。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰,所以说〃极虚〃。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法,〃复〃就是又,用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢?〃其人外气怫郁〃,结果发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?用的〃水疗〃 法,〃复与之水,以发其汗〃,用的〃水疗〃 法。〃火疗〃我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗〃沉汗痼冷〃的〃虚寒证〃的。〃水疗〃我们以前没有(特别)提到过。所谓〃水疗〃,一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法,我们在讲〃五苓散适应证〃的时候提到过,但是没有直接用〃水疗〃这个词,我们只是讲的饮水疗法,它治疗〃胃中津液不足〃的口渴,要〃少少与饮之,令胃气和则愈〃。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体的本能的生理反映,就要引水自救,这就是我们多次说过的,内有所缺必外有所求,引水自救,特别是〃胃中津液不足〃的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成〃水停中焦〃。所以仲景所提倡的饮水疗法,就是〃少少与饮之〃,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的这种受纳、运化功能都低下啊,这是〃水疗〃的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解;还有一条〃水疗〃,就是用水来浇浴,用水来浇浴达到什么效果呢?退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗,那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着〃虚人伤寒建其中〃的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。
现在一个〃里气极虚〃的证候,你就用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气,所以仲景说了〃中焦虚寒,虚气上逆〃,就出现了呃逆不止。
那么这个证候我们用什么方子来治疗?〃中焦虚寒,虚气上逆〃出现的是〃呃逆〃,我们抓病机,想一想我们学过的方子,哪个可以治疗〃胃家虚寒〃?吴茱萸汤?对了。
吴茱萸汤,我们学过的三条原文中,阳明病篇的是〃食谷欲呕,属阳明〃,那是〃胃家虚寒,受纳无权〃;在少阴病篇所学的〃少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之〃那是一个〃胃寒气逆,剧烈呕吐〃,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了〃手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱〃,病人痛苦难耐,所以出现了〃烦躁欲死〃,这些症状非常类似于少阴的〃阳衰阴盛证〃,它叫少阴病,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤〃温胃散寒,降逆止呕〃;而在厥阴病篇,它治疗〃干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之〃,那是一个〃肝寒犯胃〃,又有〃肝胃两寒,饮邪不化〃,又有〃肝胃两寒,浊阴上逆巅顶〃,也用吴茱萸汤〃暖肝胃,降浊阴〃。
这三条方证都以〃呕吐〃为主,它们的病机是〃胃家虚寒〃。我们讲的它的主证,380 条,它的主证是〃呃逆不止〃,对于一个〃呃逆〃的证候,我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤,它所治疗的不是呃逆,在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆,而是〃噫'ai4'气〃。这个证候是〃胃虚痰浊中阻〃,痰浊中阻,用旋复代赭汤〃化痰,镇逆,补中〃,来治疗噫气不除。可是我们说,旋复代赭汤这张方子,在现代临床上又常常用于〃胃虚痰阻〃的〃呃逆不止〃,还记得吧?那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围,可以治疗呃逆不止。这个呃逆,只要是〃胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆〃的,我们就可以用旋复代赭汤来治疗。而治呃逆不止的时候,代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆,为什么不用旋复代赭汤呢?因为它的病机不是〃胃虚痰阻〃,而是〃胃家虚寒,无力以降〃,没有力量降,所以虚气上逆,导致的一个〃呃逆不止〃,导致的一个〃膈气上逆〃。那么既然抓病机,它是属于〃胃家虚寒,虚气上逆〃的话,那我们用吴茱萸汤〃暖胃降逆〃,完全是可以的,尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆,而讲的是呕吐,抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好,这一条,380条,我们就作这么多的讲解。
下面看381 条,〃伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。〃
〃伤寒〃是泛指一个外感病,〃哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈〃。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢,常常是〃有形邪气〃的阻滞使〃膈气不降,膈气上逆〃而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满,燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别是水湿还是燥热?那就看看大小便。所以叫〃视其前后〃,看看他的小便和大便,〃知何部不利,利之即愈〃。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子,在通常情况下,没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散,如果有明显的寒的,大家想一想用哪个方子合适呀?真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用,如果明显有热的,大家都知道了按照这个思路,那就可以用猪苓汤,所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗〃水邪阻滞,水结〃所造成的膈气上逆的〃呃逆〃;如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结我们选什么方子为好哪?小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾,谈到了〃实则谵语,虚则郑声〃,谈到过吧,可是在阳明病篇,〃实则谵语,虚则郑声〃下面,又有一条谈到了〃阳虚,心神失充,心神失养〃也可以有谵语,所以谵语有实证、有虚证,但是我们在讲郑声的时候,说〃 郑声也,重语也〃,那是〃正气虚衰,精神失养〃所造成的,所以郑声的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以郑声只有虚证而没有实证,我们现在讲到了呃逆,膈肌痉挛,在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证,而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证,就实证来说,有水的也有火的,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就呃逆这个证候来说,也体现了〃或寒或热,或虚或实〃,这种〃两极转化〃的特征。好,关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候,我们就谈完了。
其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 条,
〃厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈〃,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:〃厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔〃,那个〃消渴〃是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个〃渴而能饮〃,消耗了大量的水,而〃口渴不解〃的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有〃心中疼热,饥而不欲食,气上撞心〃,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是〃少少与饮之〃,是一样的。所以329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。
360 条和361 条两条应当合起来读,〃下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈〃,对于这个〃脉弱〃我们怎么理解,只能借着361 条来理解,〃下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解〃,
由此知道,这个〃下利〃开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是〃脉紧〃。〃脉紧〃提示了寒邪盛,因此这是个〃寒盛伤阳〃的证候。所以360 条的这个〃下利〃,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个〃伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也〃,所以那个〃下利〃呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有〃少阴病,八九日〃,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360 条、361 条的〃下利〃,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有〃微热而渴〃,这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就
会有轻度的口渴,那么这个〃脉弱〃,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,〃紧主寒邪盛〃,由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进,小则平〃,因此360 条说,〃今自愈〃,就是将要好了。
361 条,〃下利〃我们刚才说了,这不是〃真阳衰微,火不暖土〃的下利,更不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个〃脉数〃是阳气恢复,脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复,有〃微热〃也是阳复,有〃汗出〃是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,〃身濈'ji2'然汗出而解〃,所以〃今自愈〃。我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的〃阳复寒退〃的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,〃阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生〃。
下面几条原文讲的是预后不良的证候,
(校对者补充343 条:〃伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。〃)
〃伤寒六七日,脉微〃,这是真阳衰微,〃手足逆冷〃,手足厥冷,这是阳衰四末失温,〃烦躁〃,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了〃撮空理线、循衣摸床〃,那常常是极其危重的一种表现。
那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,〃灸厥阴〃,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我

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