伤寒论精讲文稿(郝万山)-第121章
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过，说白术是补气的，它有雍滞气机的作用，可能使腹部更加胀满，这个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢，还有一种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也不够理想，白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此到现在为止，对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法，所以这也是希望大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解释，这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世，奠定了中医临床医学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术到底在这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。〃吐多者，去术加生姜〃，吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说白术有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上逆也罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受，加生姜当然是和胃降逆了，〃下多者还用术〃，你看如果是脾虚气陷的这还用白术，白术治下利好，〃悸者，加茯苓二两〃，这个〃悸〃是因为阳虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水，
〃渴欲得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术通过健脾有输布津液的作用，〃〃腹中痛者，加人参，足前成四两半，这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，〃寒者加干姜，足前成四两半〃，这个可以理解，温中散寒，〃腹满者，去术，加附子一枚〃，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，〃服汤后，如食顷〃吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右，〃饮热粥一升许〃，要喝热粥，〃微自温者〃还要盖上被子来保温，为什么要〃微自温〃呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，〃勿发揭衣被〃，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食并用的方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须臾，啜热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液也不足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥的那个热量来温里，三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证，吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事呢，幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收缩，局部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里唱歌呀，喊呀，跳呀，读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹扁桃腺炎，所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水，但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两件事以后，一个是孩子醒了别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷饮，一个是孩子放学回来了，又热又渴又累，喝热水，一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生，所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气了，那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。
387 条，〃吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。〃
霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，我刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗，自己也能好，可是〃身痛不休〃，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现，这个时候怎么办呢，〃当消息和解其外〃，〃消息〃不是今天的这个消息，〃消息〃的意思是指的斟酌，这也是词义发生了变化，我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗？
没有，这是现代汉语的话，古代汉语的消息在这里是斟酌的意思，应当斟酌和解其外，因为什么斟酌呀？因为里气刚刚恢复呀，你解表的话，即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌来解表的话，〃宜桂枝汤小和之〃，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心翼翼，特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
这样的话在《伤寒论》中，有几个方证会有身体的疼痛呀？麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤，它是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所提到的，〃发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之〃，我们简称它是新加汤证，大家还记得，那是治疗身痛的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证，附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子，当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》里，要重点学它，所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中，也可以有身痛不休，这身痛不休，那这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。
下面的388 条，389 条，还有390 条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。
我们看388 条，〃吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。〃
这不就是个少阴病吗？〃吐利〃是肾阳虚衰，火不暖土，〃汗出〃是阳不摄阴，〃发热〃是阴盛格阳，〃恶寒〃是肾阳虚衰，表阳不足，〃四肢拘急〃那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，〃手足厥冷〃是真阳虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱，那么为什么不把它叫做少阴病呀？就因为他一开始就有这个症状，如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的，就把它叫做少阴病，现在这一条里，起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
389 条，〃既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。〃
〃既吐且利〃，起病之初就有吐利，〃小便复利而大汗出〃，〃复〃就是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是怎么回事，这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液，〃下利清谷〃是阳虚火不暖土，〃内寒外热〃，〃内寒〃是内真寒，〃外热〃是外假热，这是阴盛格阳，〃脉微欲绝〃，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。
390 条，〃吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。〃
〃吐已下断〃，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是〃汗出而厥〃，〃汗出〃是真阳衰微，阳不摄阴，〃厥冷〃是真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，〃四肢拘急不解〃，这个〃四肢拘急不解〃既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，〃脉微欲绝〃，〃脉微〃是阳虚，〃脉微欲绝〃既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。
好，霍乱病篇的最后一条，391 条，〃吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。〃
霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利也不吐利了，表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这是怎么回事呢？这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭，好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西，结果吃完了他不能消化，因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。
霍乱病篇的最后一条，强调了病后节制饮食的这种护理方法，实际上也是〃保胃气〃这种治疗原则的一种体现，这样的话，霍乱病篇的内容我们就谈完了。
我们大体回忆一下，所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱，起病之初就突然出现了剧烈的吐泻，因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别，对于霍乱病的治疗，由于水结的用五苓散，由于中阳不足的用理中汤、理中丸，由于真阳衰微，甚至说脾肾两衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，吃得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问题，《伤寒论》中所说的霍乱病，就是这么多，其实霍乱病，作为一个古代的常见病来说，后世有许多研究，又有许多治疗霍乱的专书、专著问世，而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展。
《伤寒论》中只给霍乱病的治疗，作一个开头，作一个启发。
好了，霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里，下课。
第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治（1）
同学们好，时间到了我们上课。
我们前面讲了六经病证篇，也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇，《伤寒论》10 卷22 篇，我们通常所说的398 条、112 方是指的从〃辨太阳病脉证病治上第五〃到〃辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四〃，这10 篇内容，这10 篇内容，注家们把它叫做洁本，清洁的〃洁〃。
因为从明朝以后，《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍，后面8 篇是〃可与不可〃。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的，后面这8 篇又是王叔和重新给整理，用另外一种形式来表述六经病证的，他只不过是用治法〃可与不可〃来表述六经病证，所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容，当然，方有执、俞嘉言、程应旄这些人，他（们）的这个观点，我们今天呢也要另外看。
从历史上来看许多注家对方（有执）、俞（嘉言）诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后，人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点，这倒是事实，直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释，作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试，作为考试的范围。因此，我们所说的《伤寒论》最后一篇，不是那个〃辨发汗吐下后病〃脉证并治第二十二，而是指的〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四〃，我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治〃，我们就需要先解释一下什么叫〃阴阳易〃，什么叫〃劳复〃？所谓〃阴阳易〃就是大病初愈，阴阳气血没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候，在护理上应当特别注意〃节饮食，慎起居〃，节制饮食，所谓〃节饮食〃慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油腻的呀。所谓〃慎起居〃，就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余�
