伤寒论精讲文稿(郝万山)-第123章
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了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方子呢，在那个〃可下病脉证并治篇〃它说：〃伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤〃，首选大柴胡，你看〃可下病脉证并治篇〃里头是后8 篇的，说〃伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡汤、大承气汤〃，那么这一条就补充了394 条〃脉沉实者，以下解之〃，用什么方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。〃脉浮者，以汗解之〃在这里也没有提方，我们同学说用桂枝汤，这完全是正确的，在张仲景的《伤寒论》的〃可发汗病脉并治篇〃里头，有一条说是〃伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤〃，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。
下面看395 条〃大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之〃，这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的余热，有的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿，大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我们讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说〃腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便〃这是它的精神了，腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的，因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，〃牡蛎，熬〃，〃熬〃就是炒呀，这里用的是煅牡蛎，〃泽泻，蜀漆〃，〃蜀漆〃就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替〃（暖水洗去腥）〃，就是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。〃葶苈子（熬）〃实际上就是炒葶苈，〃商陆根（熬）〃，炒商陆根，〃海藻（洗去咸）〃，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗掉，〃栝楼根〃就是天花粉，〃各等份〃。〃上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之〃，做成散剂了，〃白饮和服方寸匕〃，用白米汤一次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5~6 克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次，〃小便利，止后服〃，小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有396条〃大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸〃，这里的〃喜唾〃就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说〃胸上有寒〃，我以前曾经说过，古代没有〃痰〃这个词，如果出现〃痰〃了，出现饮他有时候就用〃寒〃字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324 条提到，若膈上有寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确说〃膈上有寒饮〃，有寒饮也很可能出现吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，〃阴阳易差后劳复病脉证并治篇〃的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我们这节课就到这里。
我们下节课呢，上课的时候把差后病篇讲完，把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结，今天的课就到这里，谢谢大家！
第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结
同学们好，我们上课。
上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇，〃辨阴阳易差后劳复病证并治〃，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。
还剩下的两个条文一个是397 条， 〃伤寒解后，虚羸＇lei2＇少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。〃
这条描述了一个什么证候呢？描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。为什么说它余热未尽？这个〃余热〃在什么地方？我们是根据〃气郁欲吐〃的证状来的，这是〃余热在卫，卫气失和〃而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上我们观察到的是，不仅有〃气逆欲吐〃的症状，而且食欲不振或者根本没食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会说，〃你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，一闻我就恶心〃，这正是〃余热在卫，胃气上逆〃的表现。为什么说是形气两伤？这里所说的〃虚羸少气〃这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前，大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，（但）消瘦，弱不禁风，这不就是〃虚羸〃吗？
所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢？他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。
在《伤寒论》中，有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯，当水热邪气相结的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹＇nao2＇等等。这里的短气是实证，是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到，那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊憹＇nao2＇，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热，兼以益气。所以那个地方，我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里提到的〃虚羸少气〃，也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候的基本病机就是〃余热未尽，形气两伤〃。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都可以，不过我觉得用〃形气两伤〃来描述这种，来揭示这种〃虚羸少气〃的，这样弱不禁风，形体消瘦（的现象）似乎更准确一些。
治疗用竹叶石膏汤，〃清余热，益气阴〃。竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。
还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，〃形气两伤，而余热在胃，胃气不和〃的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病的后期，是个经常用到的方子。
差后病辨的最后一条是398 条，我们说《伤寒论》原文是398条，112 方，讲到这里我们终于涉及到了第398 条的内容。
〃病人脉已解，而日暮微烦，以病新差＇chai4＇，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。〃
这个条文和〃霍乱病篇〃最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人〃脉已解〃，从脉象上看来邪气已经完全解除了，〃而日暮微烦〃，到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。这是怎么回事？这是因为病人大病刚好，〃新差＇chai4＇〃，〃差〃就是病愈，应当说，赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个〃差〃就是这个字，是不加疒（病字旁）的，我们的讲义呢，给它加了个疒，这不是底本原来的字，病人刚刚好，正气还没有恢复，〃人强与谷〃，也就是说家属是好心吧，说，你看你病了这么长时间了，肯定是一点儿劲儿都没有，你应当多吃一点好的，多吃一点富含营养的东西来补一补，这种心理是许多家属都存在的一种心理状态，结果适得其反，〃人强与谷〃，就是哄着他（病人），让他多吃一点儿好的，吃得多一点儿，因为他〃脾胃气尚弱〃，脾胃气还没有恢复，他就不能够消化这些饮食，不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，〃损谷则愈〃，减少一点儿饮食，吃得少一点儿，他就好了。所以在〃差后病篇〃的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性，这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌，象一个腹泄病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲儿了，现在不拉（肚子）了，他自己觉得应当多吃一点好的东西，家属也觉得应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，结果最后就造成了一个慢性腹泻，这个腹泻就是肠炎，痢疾更是这样，刚刚病好了以后，要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期。所以病后不要急着用食补，而等机体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这点是非常重要的。
《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的是，保胃气、存津液，我们说在〃太阳病篇〃的第一个方子桂枝汤，这张方子里头4 个药是来自于食疗，而且服了药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398 条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神。
所以后世医家说保胃气，存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神，一个治则，一个原则，这就是强调了保护人体正气的重要性。
好了，到此为止，我们把〃差后病篇〃讲完了，实际上〃差后病篇〃的内容比较概括，比较简单，那么病后存在着什么问题呢？
首先存在着〃阴阳易〃的问题，因为〃阴阳易〃这个病现在在我们中国的大陆见不到，就像我上次讲课所说，据说在国外有一种性病，它的临床表现很类似于我们所说的〃阴阳易〃，这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题，这是在临床上我们常能够见到的问题，那么具体处理，我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤，而应当根据病人的具体情况，〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃，仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发，然后余热未尽，至于房劳复的问题，在我们的〃差后病篇〃没有提到，但事后世医家有许多关于房劳复的论述，而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的，甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候，应当引起注意。病后遗留下来的这些问题，比方说病后又出现了发热，仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好，也非常实用的方法，那就是看他的脉，脉明显浮的，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子，它治疗往
