伤寒论精讲文稿(郝万山)-第14章
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挂在房间里，如果房间的窗户开着，有对流，那么空气是流通的，这个衣服干得就快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的，没有空气的对流，这个衣服就干得慢一些。所以，所谓风主疏泄，就是说风主疏通排泄，容易使物体，包括人体的津液蒸发。风邪伤卫阳，卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用，使津液蒸发于体表，这就变为汗，所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两个方面来说，一个是风阳伤卫阳，卫外失司；第二个是风主疏泄，使营阴外泄面为汗。
我们说，在前面讲《伤寒论》的学习方法的时候，要对第一个症状的病机都能够了解，理解它的病机，那么在治疗上就可以做到心中有数。对于太阳中风来说，具有特征性的症状就是这个汗出，所以我们对汗出的这个病机要特别的关注。
第三个症状是〃恶风〃。其实恶风秋恶寒，病人的感觉都是怕冷。那么怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒，怕冷到什么程度我们写恶风呢？深居密室，把门窗都关起来，加衣覆被，穿很厚的衣服，盖很厚的被子，仍然怕冷不减的，我们一般都写恶寒。所以恶寒是怕冷的重证。
那么〃当风则恶，无风则缓的，我们一般就认为这就是恶风。有空气的流动，他就感到冷，没有空气的流动，他就不感到冷的我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷。病人主诉都是怕冷，只不过是怕冷轻和重的差别、程度的差别。我们今天在写病历的时候，区分比较严格。
但是我们应当提醒大家的是，在《伤寒论》里，恶风和恶寒这两个词常常混着用的，它区别不是太严格的。对于太阳伤寒表实证来说，该用恶寒的，他有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证，该用恶风的，他有的时候也用恶寒，所以我们在学习的时候应当注意。
为什么会有恶风寒这样的临床症状？我们前面已经提到了，这主要是风寒邪气伤人表阳，表阳被伤，温煦失司所造成的，所以它有怕冷的这个特征。
最后一个症状，〃脉缓〃。这一条是在〃太阳病〃这三个字的前提下讲的脉缓，它应当包括第一条〃脉浮，头项强痛而恶寒〃这三个症状。
因此，这里的脉缓应当是脉浮缓。脉浮主主邪在表，主正邪相争于体表，气血浮盛于外。这个缓，不是指的脉搏的节律快和慢，而是指的脉博的形态松弛柔软，指的柔软。这是和和太阳伤寒表实证那个寒主收引，血管紧张度高，所出现的紧脉相对而言的。因为太阳中风证它有发热，有发热脉搏就快，所以这个缓不是指的脉搏的节律的快慢，指的是血管松
弛、柔软。为什么松弛柔软，一个是说明它没有寒邪，再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化，汗出伤营，伤了阴血中的津液，那么营气不足，所以这个血管按下去就是松弛的，就是柔软的。所以张仲景呢就把有汗出，营气被伤，脉搏松弛柔软叫营弱。所以卫强营弱，营卫失和，我们可以看成是太阳中风证的基本病机。风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，这就是太阳中风证的基本病机，所以仲景就把它命名为中风。〃太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。〃这就叫中风，那么这个中风的证候当然和后世医家所说的那么脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事。这个中风指的是一种表证。
好，我们这节课讲了太阳病的提纲，讲了太阳中风的提纲。我们休息一会儿再接着讲。
第08 讲太阳病的分类提纲
大家好，我们上课。
上节课我们谈了太阳病的提纲，谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。那么〃太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〃，我们把它作为整个太阳病的提纲，因为这三个症状同时出现，它提示了太阳肌表受邪所表现的临床特征，它提示了太阳病主要是表证，所以我们把它作为太阳病的提纲。以后只要见到〃太阳病〃这三个字，它都应该包括脉浮，头项强痛和恶寒这三个临床症状。由于人体的体质有不同，也由于感受邪气的性质有差异，所以对于太阳病来说就可能出现了不同的类型。我们上次课谈到了太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风，我们分析了它的每一个症状的病机，最后得出的结论是：太阳中风证的病因、病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。
我们今天接着讲太阳病的分类的第二个证候－太阳伤寒。原文第3条：〃太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。〃太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪，它最容易伤阳气，所以寒伤阳气伤得最重，肌表阳气――太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状必然最先出现，而且也最重，所以原文说〃或已发热，或未发热，必恶寒〃，强调了恶寒这个症状先出现。那么什么叫〃或已发热，或未发热〃？就是有的病人，〃或〃就是〃有的〃，有的病人找你看病的时候，已经出现了发热，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热，这是怎么回事儿？这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风，中风呢，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋，这就像我们洗热水澡、温水澡，一洗我们身上就暖和了，你要洗冷水澡时候，常常赶紧冲啊，冲完了之后把身上擦了一大遍，过了一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后，阳气郁积到一定程度后才可以表现为发热，因此这个发热出现的时间有的人就早一些，有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的。如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，那就要考虑这可能是少阴伤寒。
下面这个症状〃体痛〃，这个体痛在第35 条描述的更多，〃头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛〃，也就是说全身肌肉，全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现，这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。这主要提示了寒邪伤表，因为寒是主收引的，寒是主疼痛的，那么寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通它就痛，另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛它也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，所有就出现了那么多疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性症状之一是汗出，我们要掌握太阳中风证汗出的病机，那么太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛，我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。
下一个症状〃呕逆〃。〃呕逆〃是胃气上逆的表现，那么这个〃呕逆〃是不是寒邪伤胃胃气上逆呢？如果是寒邪伤胃的话，我们在治疗太阳伤寒的过程中，应当不应当加温胃降逆止呕的药呢？应当说这不是寒邪伤胃，那么这是怎么回事呢？因为我们人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调，从临床表现来看可以是最轻的（出现）食欲不振，一般得了感冒后，吃饭不像平常那么有味道，那么有滋味，吃的少了，这是正气抗邪于表，在里的消化机能低下的一种表现。也有可能出现呕逆，还有可能出现下利，还有可能出现不大便，这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的，它就出现呕逆，容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后，正气抗邪于表，整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，那可能二天、三天、四天，得了感冒之后三天、四天不大便，这也是可能的。所以从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。
有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病，这个孩子发烧一个礼拜，高烧不退，是在冬天，给孩子包得很多，进到诊室之后，就把包着（孩子）的布包一打开，唉呦，这孩子放的屁特臭，在冬天我们屋子里窗户关得很严实，学生在那儿直煽（臭气），（凭这个）我就是知道这孩子肯定是有停食了。我说你这孩子怎么回事啊，她说大夫我这孩子感冒了，开始高烧。然后我就想这个孩子感冒了发高烧，一定要增强抵抗力啊，才能使孩子恢复得快啊，我就给他炖元鱼汤，炖乌鸡汤，没想到越喝烧越高，吃了好多西药也不好，您来看看他是怎么回事？高烧不退，舌红苔黄腻，而且还怕冷包那么厚，我就给他在病历上写〃着凉停食〃，方子呢，外散表寒，内化食滞，我说就开两付药，吃完了大体烧就能退，回去之后果然是这样，吃了一付药后烧就退了。
过了三个月后这个妈妈又带着这个孩子来了，这已经是春天了，她说我们孩子又发烧了，这一次呢幼儿园其他孩子都没有感冒，就我们孩子感冒，又是发高烧不退，我说这次是怎么回事啊？她说，大夫，我为什么来找你啊，上次就是吃了你那两付药后，我这孩子不仅发烧退了，（而且）食欲还特别好。你想我用了内化食滞的药（食欲当然会好转），感冒好了之后，这孩子的胃肠功能恢复很快，然后他的食欲特别好，他吃的特别多，我就每天给他吃，所以妈妈总希望自己的孩子多吃点。没想到现在我们幼儿园其他孩子都还没有感冒，就是那天温度稍稍降了一点点，我给他穿得少了一点点，结果我们的孩子就高烧不退。我就给他写病历，〃停食着凉〃，方药呢还是开外散表寒，内化食滞的药，这个妈妈拿着这个方子就走了。过了一会儿，她怎么又回来了，还没有去拿药呢？她说，大夫啊，我看了您写的这个病历和您开的这个方子，三个月前您写的是〃着凉停食〃，那（用的）也是这几个药，那么现在呢，您写的是〃停食着凉〃，用的也是这几个药，您两次的诊断不一样。我说怎么不一样，（她说）一个〃着凉停食〃，一个〃停食着凉〃，可不诊断不一样，怎么用的药都是一样的啊？我说你还适合学医啊，你怎么这么细心。我这个时候就给她讲了，我说，人体是一个有机的整体，我说第一次你知道你那孩子为什么感冒了高烧不退呢？感冒了以后，正气抗邪于表，里气相对的就不足，消化能力它就低下，这个时候应当饮食清淡，（你不能这样想）你想要增加抵抗力，你又是炖元鱼汤，又是炖乌鸡汤，这样的话，孩子就消化不良，这人体的正气是顾得着在表抗表邪啊，还是顾得着在里消化饮食啊？所以两头顾不着，着凉导致的停食，内外把正气都牵扯住了，所以这孩子就高烧不退，我说第一次是不是这样？她说，对，第一次是这样。我说你第二次呢，孩子食欲好，你应当保证他三分饥，七分饱就可以了，孩子要多少你就给他多少，你先导致他的停食，停食了之后，正气趋向于体内来消化这些饮食，他的表气就不足，所以还没有什么风吹草动，幼儿园的孩子其他都没有得感冒，你的孩子最先得。她说，对对对，我觉得给他吃得很好，孩子的体重也长得很快，个子长得也很快，他怎么倒先感冒了啊。我说先饮食停滞，正气趋向于体内来消化这些饮食，体表的正气就不足，所以这叫停食而后着凉。她一听（觉得）挺有道理，说那我今后带孩子怎么办啊？我说，今后你要保证这孩子三分寒，七分暖，三分饥，七分饱，这样养的孩子就少得病。
所以我们这里的呕逆，不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里得一种表现。在临床上可以有这么四种情况（食欲不振、呕逆、下利、不大便），都属于这种病机，因此呕逆不是太阳伤寒的一个主证，而是一个副证或者说一个兼证。
〃脉阴阳俱紧〃，这个阳脉指的是寸脉，这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉，它在太阳病的前提下讲紧，那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。紧主寒邪盛，因为寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一啊，那么血管拘挛，紧张度增高，所以脉摸起来就是紧张度很高的，所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。以后我们学习了（后面的内容）之后就会知道，在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢？如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚，所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论，这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状，而在第35 条里提到了〃无汗而喘〃，这叫详于后而略于前，在《伤寒论》中经常有这种情况，或者详于前而略于后，或者详于后而略于前。所以我们在读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处，它文字表面并没有写出这个主证来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来，我们以后会学到桂枝二越婢一汤，它的主证有心烦，它的原文里并没有，但是在它在字里行间里，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主证有心烦，所以这一条虽然没有提到无汗，但是它有卫阳闭郁的特征，所以他是无汗的，发热无汗时卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征，营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候，那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识，中医有这么一段名言，说〃外邪感人，受本难知〃，它没有发病时候，你不知道感受的什么邪气，〃因发知受，发则可辨〃，西医对病因的认识，比方说他所说的结核杆菌，他在实验室里可以找得到，可以培养它，它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候，它都可以在实验室里找到。中医不行，说你拿风邪来给我看看，自然界的风就是风邪吗？这是正常的气候，所以人不感受邪气，或者是人不发病的时候，我们很难判断他受的是什么邪气，这就是〃外邪感人，受本难知〃，〃因发知受，发则可辨〃，但事实上人一旦发病出现症状之后，他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是（由）机体的反应能力、机体的反应状态来决定的，所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗，容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的，相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。
有一年，我记得是前年还是大前年得冬天，北京流感流行，流感流行呢，我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方，然后在一楼大厅里排了一排桌子，因为流感病人非常多，我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了，病人一来，每个人就给几袋子煮好的药，所以我们一�
