伤寒论精讲文稿(郝万山)-第19章
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这个〃阳浮〃是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋，所以它就出现了发热。
〃阴弱者，汗自出〃。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式，意义是颠倒的。
〃阳浮者热自发〃，是因为卫阳浮盛于外，才导致了发热。〃阴弱者，汗自出〃，是说汗出而导致了营阴内弱。
汗出的病机是什么？我们在第二条说过，是卫阳被风邪所伤，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营。所以，出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象，沉取脉弱。底下的啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对，我们在解释连绵词的时候，我们一般按照连绵词无定字，连绵词没有固定的字，取其声不取其义。例如〃马虎〃就是一个连绵词，我们说：〃小张比较马虎。〃你写出马虎来，小张这个人和马和虎有什么关系呢？你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗？不能，所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼，你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子，这么解释是不对的。
我们怎么解释呢？〃啬啬恶寒，淅淅恶风〃就是微恶风寒的样子。到这个地步就可以了，这是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。〃翕翕发热〃是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外，出现病理性兴奋的结果。上述这些症状，我们可以得出一个辨证的结论：就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。
底下有一个〃鼻鸣，干呕〃，两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的什么？是指的鼻塞，呼吸不畅，也包括大喷嚏，鼻流清涕。这些症状，都是风邪袭表后，风邪上壅，肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。
第三条，太阳伤寒证有呕逆，第12 条，太阳中风证有干呕，病机都是一样。太阳伤寒证出现呕逆也罢，太阳中风证出现干呕也罢，都是它们的兼证，不是主证。既然12 条我们已经有了辨证的结论，所以在治疗上叫作法随证出。辨证正确了，就可以列出治法来。既然是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，我们在治法上，就是解肌去风，调和营卫。法随证出，法以方传。有法，就有方桂枝汤。桂枝汤这张方子正是实现解肌去风，调和营卫这样治疗目的的一张方子。桂枝汤是大家非常熟悉的一张方子，它有5 种药，我们仔细分析它，实际上它的配伍有两组，一组是辛甘化阳的药，一组是酸甘化阴的药，辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳；它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药，它有祛风散寒的效果。一那么酸甘化阴的那组呢，芍药是酸味的，甘草、大枣是甜味的，它们合起来有酸甘化阴的作用。它可以养营阴，来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出。养营阴，敛汗液。具有双向调节作用。可以助卫阳散风寒，养营阴，敛汗液。发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，具有双向调节作用。
实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是一样的。象夏天天热的时候，我们回到家里想吃一点酸甜的东西；如酸梅汤等等。冬天天很冷时候回到屋子里总想弄点羊肉啊，喝一杯二锅头，喝完了，暖和暖和。二锅头，酒，它就是辛甘化阳的；酸梅汤，酸甘化阴的。没大热天跑得又热又渴的，回到家叫老太太，说，老婆子，快给我拿一瓶二锅头。二锅头是解不了暑热生不了津的。既然我们在饮食上是知道酸甘是生津的养阴的，辛甘是助阳，所以在药物调配上也是这样。
桂枝汤这张方子，就是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用，既可以助卫阳，又可以养营阴。既可以祛邪气，又可以保正气。我们再仔细琢磨琢磨这张方子，桂枝，是桂树的枝。而桂皮，是我们经常用来做调味品的。作菜的佐料。生姜更是我们作菜的佐料之一。〃要得香，葱蒜姜。〃厨房天天必备啊。大枣，更是我们常吃的食品。甘草，有时候我们做某些特殊饮料的时候，作为特殊的调味品。你看，桂枝汤一共5 个药，有四个来自食品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西，但是我们在饭店吃饭的时候，厨师常常用萝卜雕成芍药花的样子，看着赏心悦目，增进食欲。所以，这5 个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此，桂枝汤通过适当的加减，它就有通过调和中洲，调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。桂枝汤它不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。
你看，芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤，温中补虚，调和气血，和里缓急。这就是调和气血。调和阴阳，在《金匮要略》里面，有桂枝加龙骨牡蛎汤，它治疗女子梦交，男子失精。那不就是男女阴阳失调的一组证侯吗？
而这里，我们用它来治疗营卫。为什么它有这么多作用呢？是因为它有调和中洲，调和脾胃的效果。
但是，桂枝汤这张方子，它辛甘助卫阳，酸甘养营阴。它养正力大，发汗力弱，所以我们要想达到发汗的目的，在药后的护理方法上，就应当有特殊的要求。
现在我们看桂枝汤方方后的话：〃上五味，畉咀三味，〃畉咀本来的意思是咀嚼，用牙来咀嚼，然后食品味，实际上在这里是用畉咀这两个词表示把药捣碎的意思。汉代没有切片机，把哪几个药捣碎呢？把桂枝、芍药、甘草这三味药捣碎。
生姜为什么不能捣，一捣的话，那液汁就丧失了，所以生姜要切。
大枣十二枚，〃擘〃。擘这个字有两个读音，一个读音读（bo），当大拇指讲。比方说，齐白石是国画巨擘，也就是国画界的老大。我们在这里不能读（（bo），要读（bai）掰。为什么要掰？如果我们用大枣煮粥，千万不要掰开。一掰开，粥特别甜，大枣没有味道。可是我们现在用枣煮药，我们这里不是为了吃枣，是为了提取枣中的有效成分，所以要掰开，有利于有效成分的提取。如果皮是完整的化，就不利于有效成分的提取，你看，张仲景在药物的制作上，多么细致。
桂枝去皮，什么叫去皮？桂枝那么细的枝哪有皮啊？在汉代，粗枝细枝一块儿采，带有粗皮的那个是肉桂。采完以后，把带有粗皮的都去掉，只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮。
好，上五个药，桂枝，芍药，甘草三个药捣碎，生姜要切，大枣要掰开。〃以水7 升〃，汉代的一升等于现在的200ml，我会有一次专门讲汉代的度量衡制和中药计量的折算，我们在这里顺便提一下，汉代的一升等于现在的200ml 以水7 升，就是1400ml 水。来煮上述的药，〃微火煮取3 升〃，小火来煮。〃去滓〃，就是把药渣去掉。〃适寒温〃，就是使这个药液不冷不热。〃服一升〃，一次只吃一升。上诉的药量，是三次治疗量。
〃服已须萸，啜热粥一升余，以助药力〃。服药以后，很短的时间，就要喝热稀粥来助药力。为什么要喝热稀粥来助药力？因为桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱。要想发汗就要配合热稀粥，喝热稀粥意义有两个：一个是借谷气来补充汗源。太阳中风证有自汗出，你想要他发汗，给他补充点津液是必须的，营弱，补津液。大家问了，喝凉粥行不行？你喝冰镇的凉粥，喝下去透心凉，你还想发汗？不可能，所以喝热稀粥的另外一个作用就是借热能（热粥的热能）来鼓舞胃阳。喝完热粥后，整个肚子暖暖和和的，因为胃是出中焦的，太阳的阳气是补充于中焦的。鼓舞胃阳进而振奋卫阳！汉字同音字太多，不注意就要闹笑话。
有一次我给一次据说是全国的类风湿病的学习班讲课，我说这个热痹啊在立时上用犀角汤。下课我一看一个同学的笔记吓我一跳，他写的是什么呢？他写〃洗脚汤。〃我说〃你是医生吗？〃他说〃是〃，我说〃你自己有诊所吗？〃他说〃有〃，我说〃你的病人多吗？〃他说〃多〃，我说〃你遇到热病的病人，你会给他喝洗脚汤吗？〃他说〃老师，您刚才说的呀〃他的笔记的第一篇写的就是讲课人郝万山，我说〃这要拿出去的话……〃，哎呀，真是。
还有一次我讲课说〃遇到腹泻不止的病人，有一种治疗方法就是利小便，这叫利小便而实大便，课间我看到一个同学的笔记居然写着〃利小便实大便〃，实在使我让我哭笑不得。
喝热粥的作用有两个，一个是借粥来补充津液，补充汗源；一个是借热能来鼓舞胃阳进而振奋卫阳！来助桂枝汤发汗，这就是粥、药并用的方法，也是药疗和食疗相结合的方法，也是药后护理的方法。喝了热粥后，还要干什么？〃温覆令一时许〃就是盖上被子保温，盖被子保温多长时间？一个时辰。古代把一昼夜划分为12 个时段，一个时段叫一个时辰。我们现在把一昼夜划分为二十四个时段，二十四分之一就是一个小时，为什么把它叫小时，就是和古代的时辰相对而言就叫小时，所以盖被子保温要盖两个小时。
接着看看发汗的要求。〃遍身辄辄微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除〃。这是汗法的要求。这个要求很重要，首先，这个汗出要周遍，要遍身，不能鼻子尖见到一点汗，好，出汗了就把被子一掀，那达不到汗出热退的效果，也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了，这也不行，要遍身。什么叫遍身？辨可发汗病脉证篇，《伤寒论》的后八篇之一，有这样一段话，说〃凡发汗，欲令手足具周，zhezhe 然，一时间许〃。凡是用发汗的方法，要使手脚都要见到汗，这就是〃凡发汗，欲令手足具周〃，欲令手足具周也就是对第12 条桂枝汤后的那个〃遍身〃的注释，什么叫〃遍身〃，〃遍身〃是手脚都有一点汗，才叫汗出周遍。这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是：出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。Zhezhe 然和我们第12 条方后所说的〃辄辄微似有汗者〃都是指的出小汗、出微汗，这是发汗的第二个要求。
第三个要求是要持续出一段时间的汗，〃温覆令一时许〃2 个小时的样子。有了这3 个要求，才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。
〃不可令如水流漓，〃流漓，也是个连绵词，写成淋漓也可以。不可以让他出汗太多，象流水意义淋漓的大汗粗，为什么？因为中医治病是靠正气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的，汗出太多，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不可能把邪气祛除出去，所以他一再强调，〃不可令如水流漓，病必不除〃，病就不会好的。
接着看，〃若一服汗出病差〃，差就是病愈，吃了这一次药，就是一升，喝了热粥，盖了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那两次（药）已经煮好了，后面那两升就不要再吃了。〃不必尽剂〃，一剂就是指的是上述的药，煮完了，分了三升，叫一剂，一次就叫一服，一服就吃一升，〃不必尽剂〃，不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治疗量，〃若不汗〃，吃完一次药以后，如果不出汗的话，〃更服依前法〃，更就是再，就是第二次吃药的时候，还按照原来的方法，喝药、喝热稀粥、盖被子保温。
〃又不汗〃，吃了第二次药还不出汗，〃后服小促其间〃，就是第三次吃药的时候，缩短两次吃药间隔的时间。
〃半日许令三服尽〃。半天的样子，你看看，盖被子保温2 个小时不出汗，接着吃药、喝粥，又不出汗，干脆不要等两个小时了，缩短两次吃药间隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。半天的样子，要三次的要都吃完，你看，我们今天服药，就不是这样连续作战。不是这样的一鼓作气。而是告诉病人，早一次，晚一次。管你汗出不出。
〃若病重者，一日一夜服。〃，病重的要连续给药。〃周时观之〃，周时，就是指二十四小时。比如今天早晨8 点给药，就是要一直给药到第二天早晨8 点。
〃服一剂尽，病证犹在者〃，上述的药连续服用三次，病证还在，更作服〃。再给他一剂药。〃若不汗出，乃服至二、三剂。〃这种治疗外感病连续作战的一鼓作气的服药方法，值得我们今天学习。
下面的〃禁生冷、（生冷食物容易伤胃阳的），〃粘滑肉食〃。〃粘滑〃，就是不好消化的，肉面，仲景在河南南方一带行医，那个地方的人吃大米比较多，也许吃肉比较少，那个地方的人可能对肉食、面食他们认为是不好消化的。但是对于有些民族，他以吃肉为主，那么肉食对他们来说就是好消化的，所以我们在这里对肉面是不是好消化，是不是要禁忌，主要看这个地人的饮食习惯。我们家养猫，有一次猫得了感冒了，我对我爱人开玩笑，我说〃猫得了感冒了，可不能给它吃肉了，吃肉不好消化，影响正气趋向于体表，影响解表〃，她呵呵笑了，说〃猫就是天生吃肉的东西，吃肉对它来说，是最好消化的，你给它吃大米饭，它从来不爱吃。〃。所以肉对猫来说是不禁忌的。许多欧洲人，主食就是肉，人家不怎么吃粮食，你说人家得了感冒了，让人家吃平素不吃的粮食，别吃肉了，那就不现实。所以肉面在这里是指不好消化的食物。这要因人而异。
〃五辛〃就是凡是有刺激味的蔬菜。葱蒜香菜等等。〃酒酪〃，酒是对胃子有刺激的，鮥是奶制品。这些都要因人而异。〃臭恶〃，臭是气味。《说文解字》说〃臭〃是后犬可以追踪前犬之所至。后面的狗凭什么可以找到前面的狗呢？凭气味。臭就是气味。臭恶，就是气味不良的食物。比如臭豆腐。气味臭，但很多人都爱吃。
但是，我们得了外感病的时候，这些食物，或者是生冷的，容易伤害卫阳；或者是不好消化的，容易把正气撤向体内的，这样不利于解表。所以，我们要求得了外感病，对于一切生冷的，对于不好消化的，妨碍胃气的都应当禁忌。
桂枝汤方后的这段话，提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。对以后其他方子都是适用的。所以以后有许多方子说服药以后它的护理方法，就是象桂枝汤后一样。因此桂枝汤方后这一段话，在用药上，在服药上具有普遍的指导意义，所以我们用了比较多的时间来谈这个问题。
今天，我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外，还谈了太阳中风证中最重要的一条－第12 条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12 条的时候，也一
