伤寒论精讲文稿(郝万山)-第20章
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今天，我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外，还谈了太阳中风证中最重要的一条－第12 条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12 条的时候，也一定要和太阳病篇前面的前面的第二条太阳中风证的那个条文结合起来学。
第11 讲桂枝汤的适应证
大家好，我们上课。
我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现，我们归纳第2 条、第12 条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主要要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。在这个问题上，第12 条桂枝汤方后的那段注文，是非常重要的。12 条要求：发汗的时候，要〃遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓〃。我们把这句话和〃辨可发汗病脉并治篇〃中的〃凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许〃这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书上所说的〃挚挚微似有汗者益佳〃，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说〃不可令如水流漓，病必不除〃，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，要持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，我们在这里提出了桂枝汤的〃适应证〃这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。
我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它一些证候，我们就提出了某个汤（方）的〃适应证〃这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。
桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2 条、第12 条，还有第95 条，我们一会儿再提。
桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13 条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13 条，〃太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之〃。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12 条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13 条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。
有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39。5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。
他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗
出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13 条，张仲景说，〃太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之〃。那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。正好符合第13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13 条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12 条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。
它和第12 条一样吗？不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫〃抓主证，对证用方〃。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。
七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市，给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人，有60 多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状，这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院，天津大的医院，还有唐山地区的医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你们中医书上有没有记载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀，书目哪里有这种记载呀，我心想，这怎么办？给他们喝点甘草水？给他们喝点绿豆汤？我心想，这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后，因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的病人都没有向远处医院转，也许来不及转，搭了个大大的棚子，几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后，症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说
了两句话，〃呕而发热者，小柴胡汤主之〃，〃正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之〃。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡2000 克，为什么呀，60 个病人，2000 克并不多吧，黄芩1000 克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大铁锅。煮完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最厉害。这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后，那个西医的负责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思？他说那天开方的时候，那个刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念得什么呀？啊
哈！他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍？我说，好。〃呕而发热者，小柴胡汤主之〃、〃正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之〃。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？这说，这是不能，因为你们的病人都有这些症状，都有发热、呕吐，他说是；都有胸脘的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下，按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚痛医脚，对证治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说是啊，我们中医有时候也是对证治疗，所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难，辨证候困难的时候，你就抓主证用方就可以了。
这个思路是从哪儿来的呀，从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13 条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。
这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看，几句对话用得了一分钟吗？
这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。
好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。所以〃抓主证，对证用方〃，也是我们一种治疗思路。
不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学生的话，你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候，一定要辨病又要辨证，然后立法，然后用方，应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是，在中医界，确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现象。这种现象，越是年高的大夫就越多，有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市，抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辩证，什么证？你要硬写的话，少阳不各，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写，就念了两句《伤寒论》的原文。
所以我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢？书读百遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95 条，〃太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。〃太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现；汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个〃卫强〃，不是指的卫阳真正的强�
