伤寒论精讲文稿(郝万山)-第25章
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在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。
下面看第20 条，〃太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。〃太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了〃遂漏不止〃。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。〃其人恶风〃，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：〃小便难〃。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲〃四肢微急，难以屈伸〃，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。
我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫〃冻拘挛儿〃，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文〃四肢微急，难以屈伸〃，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话，来阐述它的机理。后世有一句话说〃有形之血不能速生，无形之气所当急固〃。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。
有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24 小时施工啊，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说，你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15 克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15 克，赤、白芍各10 克，剩下的是生姜用了大概10 克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。
下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。〃太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。〃这是第21 条。
〃若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。〃这是第22 条。大家可能注意到了，我在读第21 条的时候说〃太阳病，下之后，脉促胸满（men）者〃，把这个满字读成（men4）。这个满字在汉代有两个读音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满你就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了〃闷〃。闷是胸闷的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读
〃太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。〃为什么读（men4）呢，因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读（men4）了。在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。
但是在习惯上，和腹相联系的、腹部的我们就读（man3），腹部不是胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3），而不读腹胀（men4）。
太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人平常扛上30 斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上100 斤的大米，你恐怕走上一段路以后，你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。
桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里面用它，是为了养营剑汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。
桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。
22 条，〃若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。〃这个〃微寒〃就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证，测是推测的〃测〃。因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在座的同学随便写一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状，另外一个人在分析你的方子的时候说，使用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应该有什么什么症状。别的大夫就说，哎呀，他是个年青大夫，他用药有没有权威性呀？你采取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法，只有对这医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把〃微寒〃解释成脉微、恶寒，
脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。
我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，那个时候回想起来，他顶多也就50 来岁吧，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢，就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解，后来我说你不能老这样啊，每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，这个老师比我大20 岁，我说咱们请刘渡舟老师看看，刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤。吃了一段时间，她就夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少了。
桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。
原文第62 条，〃发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两，新加汤主之。〃
这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。
在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经·序》中的一段话，说〃伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液……。仲景论，广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。〃《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，所以我们刘渡舟老师说这是张仲景自己加的一个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上一两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪没解呢，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。
你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32 页，看原文第50 条，〃脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。〃所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义，用张仲景的话解释张仲景的意思。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这个肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，当然有的书说〃虚则痛〃，还有的书说〃失养则痛〃，意思都是一样的。
关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是〃不通则痛，通则不疼〃，我们在这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。
任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人呢就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说那个血管堵住了，不就不通了吗？他说是血管堵的那个地方痛啊还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，这个病人呢是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。就像痛经一样，有的人用活血�
