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第30章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第30章

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去琢磨,能微微的感觉一点脉的搏动,这就叫微脉。
微脉主阳气虚,鼓动无力,所以在《伤寒论》中的微脉,一般是主阳气虚。这里的心悸呢,它是由于阳气不足,心脏失养,心脏的正常功能,既需要有心阴心血的充养,也需要心阳来提供能量。
以后我们在讲到心阳虚的时候,心阳虚,心脏失养,能量不足,就出现了心悸,以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸,两个症状提示了阳虚,因此这个身重也提示了,他不是一个邪热壅滞气机的身重,而是个心阳阳气不足、能量不足,然后身体失去了、轻巧的这种运动情况,因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。
这样一个证候,里虚又兼有表证,就不能够直接用辛温发汗,仲景这里,在这个条文里是说〃当自汗出乃解〃,在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢?就是通过机体的适当的调养,通过机体的康复能力发挥作用,正气恢复了,如果能够袪邪外出的话,这就是须表里实,表里是指的里外的正气,这个实不是指的邪气盛,是指正气的充实,表气的充实,里气的充实,表里之气都充实了,机体发挥袪邪的能力,津液也恢复了,便自汗出而解,是指的这样的一种情况。这里所说的不可发汗,是指阳虚的人不可以用辛温发汗,因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解,我们临床也不应当是等待观望的,而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗。
麻黄九禁,这9 条原文我们就谈完了,这9 条提示了一个什么样的精神,我们下次课再讲。

第16 讲伤寒兼证(1)
大家好,我们开始上课。
上节课的最后,我们讲到了麻黄九禁的最后一条,还没有给它作小结。
所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9 条原文,我们把这9 条原文,每一条用一个字来概括,这就是我们写在这里的,咽、淋、疮、衄、血、汗、寒,剩下的两条,我们分别用三个字来概括,尺脉迟和尺脉微。这里所说的〃咽〃,是咽喉干燥者不可发汗,这里所说的〃淋〃是淋家不可发汗,〃疮〃是疮家,〃衄〃是衄家,这里说的〃血〃是亡血家,所以的〃汗〃是汗家,自汗或者盗汗的人,这里所说的〃寒〃是胃中寒,中阳不足,这里所说的〃尺脉迟〃提示了阴血不足,而〃尺脉微〃提示了阳气不足。
这9 条原文提示了一个什么精神呢?我们在这归纳了这么两句话,从正气的角度来说,是阴阳气血俱不足,或者阴,或者阳,或者气,或者血,虚衰不足的,从邪气的角度来讲,或者是湿热,或者是毒热,或者是阴虚而热盛,虚热内盛的,都应该慎用,严格的说是禁用麻黄汤。
我们这里推而广之,慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢?因为辛味的药耗散人体的津液,辛味的药都比较燥,性燥,容易伤人体的阴液。温性的药都容易助里热,另外辛温发汗以后,汗出伤阳损液,容易损害人体的正气,所以有这两大类的情况,都应当禁用或者慎用辛温发汗。
上次课我们除了讲了麻黄九禁之外,也谈到了麻黄汤的第二个适应证。
第一个适应证,是典型的太阳伤寒表实证,我们是上上次课谈到的。
我们上次课的开头呢,谈了麻黄汤的适应证,还有太阳与阳明合病,喘而胸满者,麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病,指的是阳明经脉被风寒邪气所伤,我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在《伤寒论》里头,没有一条原文,把它从头到尾讲得很清楚,所以后世医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中的阳明经表的症状归纳为一个歌诀,上次课我写在这里,就是〃葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。〃这是阳明经脉受邪,阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁的证
候。这个证候在临床上持续的时间非常短暂,因为阳明是多气多血之经,邪入阳明经表之后,很容易循经入里化热,出现阳明热证,出现阳明实证。所以临床上阳明经表的证候,因为医生能够见到的非常少,持续的时间非常短,就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述,以后我们会提到的。
当然治疗阳明经表的证候,有汗的可以用桂枝汤,无汗的用麻黄汤,主要是经气不利的可以用葛根汤,那是后面,我们讲阳明病的时候会提到的。在我们讲的〃太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。〃是指的二阳经表受邪。因为有〃喘而胸满〃这样肺气不利的证候,提示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表,肺主皮毛,肺和太阳的关系最密切,特别是在外感热病的病程中是这样的,更何况,麻黄汤本身还有宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪,二阳合病,见到〃喘而胸满〃的用麻黄汤,这是麻黄汤的第二个适应证。
上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解,衄就是鼻衄,解就是邪气解除,通过鼻衄来达到解除邪气的效果,叫做衄解。
在《伤寒论》中提供了三种情况:
一种情况是伤寒日久,正气袪邪外出,没有通过汗,没有自汗作解,而自己鼻子出血,随着鼻子出血症状缓解,这叫做伤寒日久,自衄作解。
第二种情况是,伤寒日久,没有经过发汗,邪气闭郁不解,用麻黄汤以后正气在麻黄汤的药力鼓动下,奋力袪邪外出,有时候来不及变成汗,就直接通过营分,通过鼻子出血的方式达到衄解的效果,这种情况下,用了麻黄汤就不再出汗了,而鼻子出血把邪气排出体外,所以我们把这种情况叫做红汗,叫做以衄代汗。因此在临床上,过去有的医生,就用鼻子放血的方法,刺鼻粘膜内迎香放血的方法,来治疗感冒发烧,治疗头疼身疼,这是有效的。
当然我们前几次课,也提到了针药并用法,在用桂枝汤的时候,如果吃了桂枝汤,邪气没有解除,〃先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。〃我们也提出了针刺大椎穴,因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴呢,我们那次也提到了,局部消毒以后,用放血的方式,有很好的解热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血,大椎穴的放血,都可以治疗感冒发热。
关于伤寒衄解,我们还提到了一种情况,就是伤寒日久出现鼻衄。当然这个衄血,点滴不畅,半天滴一滴,似有似无,虽然出现了衄血。但是头痛、身热这些表证没有缓解,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,这时候怎么办呢,用麻黄汤来发汗,因为血这条路走不通,那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后,鼻衄也止了,发热也退了,这叫以汗代衄。
这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系,当然我补充了一条,如果一个高热的病人,你发现他鼻衄不解,高热不退的话,恐怕不是衄解的问题,这恐怕是,表寒入里化热,热入营血,热迫血妄行的时候,不要把它当作伤寒衄解来对待,而把它看成是病情发生了新的变化,是热迫营血,应当用凉血止血的药来治疗。
上次课我们的主要内容就复习完了。
这样的话,我们讲了麻黄汤的适应证,也讲了麻黄汤的使用禁忌证,下面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对,因为下面要讲的一些方子,有的不是麻黄汤的加减,所以我们在这里,说是伤寒兼证更合适一些。
我们就看伤寒兼证的治疗。
伤寒兼证的第一个方证,我们讲义的第32 页的第31 条,〃太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。〃这个条文读起来似曾相识,我们前面谈到〃太阳病,项背强几几,反汗恶风者,桂枝加葛根汤主之。〃
和这个条文差什么呢,一个是汗出,一个是无汗。有汗出的,当时我们怎么讲他的病机呢,那是风邪在经,太阳经气不利,现在是无汗,恶风寒。我前面说过,恶风和恶寒,病人的自我感觉,都是怕冷,怕冷轻的,当风则恶,无风则缓的。我们今天写病历写恶风,怕冷重的,重到深居密室,加衣覆被而怕冷不减的,我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒论中,恶风和恶寒常常用起来不是那么严格的。在这一条,第31 条,应当写恶寒,他就写了一个恶风,所以我们这里,就可以把恶风当作恶寒的互词,仲景恶风、恶寒这两个词,分得不太严格,中风的时候,有时候写恶寒,伤寒的时候写恶风。对第31 条来说,是寒邪在经,太阳经气不利,所以和桂枝加葛根汤
的适应证正好相对应。
对偶统一在方剂上,在证候上,对偶统一的思维规律是《伤寒论》的特色之一,就表证来说,有偏于风寒的中风、伤寒,有偏于风热的温病、风温,那是对偶统一。就风寒表证来说,有汗的桂枝汤证、太阳中风证;无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证,也是对偶统一。都是表证,一个偏于风阳邪气,一个偏于阴寒邪气,是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一个治疗风邪在经,太阳经气不利,另一个治疗寒邪在经,太阳经气不利。
我们现在提这么一个问题,风邪在经,太阳经气不利的,张仲景用桂枝加葛根汤来治疗。现在寒邪在经,太阳经气不利,按照我们一般的思维规律,是不是要用麻黄汤加葛根来治疗啊?按照我的水平肯定会这样做啊。用麻黄汤发汗散寒,加一味葛根疏通经脉,袪除经脉中的邪气,肯定会这样做。
张仲景用的葛根汤,是不是麻黄汤加葛根组成的呢?我们现在看看葛根汤的药物组成,它有葛根,有麻黄,有桂枝,接着往下看怎么没有杏仁啊,麻黄汤有杏仁啊,它却有生姜、甘草,更有意思的是它有芍药,还有大枣,这不是桂枝汤为底方吗?又加了一味葛根,是桂枝加葛根汤,但毕竟是寒邪在表,所以必须用麻黄。它是桂枝加葛根汤,再加麻黄所组成的,而不是麻黄汤加葛根。
这样就使我们深入思考这样的一个病证,仲景为什么不用麻黄汤加葛根,而用桂枝汤加葛根,再加麻黄呢?
这是因为凡是经脉痉挛的证候,都有津液不能滋润的因素,因此是在治疗这类病证的时候,在用药上一定要防止它伤津液,而麻黄汤是一张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子,所以仲景不用它作底方,而用了养正力大,发汗力弱,又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经,当然要用葛根,但是毕竟是寒邪,所以要用麻黄,这就是葛根汤的方义。
可见仲景在治疗邪在经脉,经脉拘挛不柔和,用药是多么谨慎小心。
看葛根汤方后这段话,〃上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升。〃为什么要先煮呢,也是要减少它的辛温燥烈,容易伤阴耗阳的副作用。〃减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。〃因此,上述的方药剂量,是三次治疗量,〃覆取微似汗〃,仍然要盖被子,保温发汗。〃余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。〃他这就说了,以后我的方子的后面,就不那么多说了,所以其他的方子,都按照桂枝汤方后那种调养方法,那种饮食禁忌的方法来处理,可见桂枝汤后的那段护理和饮食禁忌是具有普遍指导意义的。
这是葛根汤的第一个适应证。
葛根这个药,是一个疏通经脉很好的药。
好些年前,一位领导同志有高血压,有动脉硬化,尤其表现了颈项部肌肉拘紧不柔和,后头部脖子总是那么难受。他找了一个老中医,这个老中医给他用的就是葛根汤,葛根用的量很多。领导同志拿了这个方子之后,他的治病要通过他的保健医生,就给他的保健医生看。这个保健医生是个西医学习中医的大夫,这个保健医生看完之后,说首长葛根这个药,有升阳发表的作用,您还有高血压,不适合用这张方子。首长一看,我找的一个很著名的医生开的这张方子,我的保健医生说不适合,不适合就不吃吧,放在一边了。
过了两天,这个首长实在觉得后脖梗子难受,碰上这个老中医,说我给你开的方子吃了没有?首长又不好意思说保健医生不给吃,说我吃了,你的脖子就应当软,怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想,既然他是很有名气的老中医,吃了试试看,结果吃了一天,两天,三天,脖子逐渐逐渐变软了,后头部逐渐逐渐不痛了,一量血压不仅没有升高,还和原来的相比,反而降得正常了。好,他就吃了大概七付药,症状缓解了很多。他就找他的保健医生,二话不说,你再给我量量血压怎么样,一量血压,首长的血压怎么正常了?他说我告诉你,我吃的就是你不让我吃的那张方子。他说,不对呀,这个方子里面有升阳发表的药物,怎么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压,把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生,非常虚心的找这个老中医讨教,葛根这个药呢,有很好的疏通经脉的作用,特别是通阳明经的经脉,通太阳经的经脉,都有很好的作用。
那么这个人就进一步研究葛根的成分,发现它有扩张血管、改善微循环呀,再后来有人把葛根的提取物做了片剂,这就是今天,我们今天市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话,它广泛应用于动脉硬化,用于心脑血管病,用于血管病引起的耳鸣、耳聋,应用很广泛。
可是一旦它做成一个单味药,应用于临床的话,许多人就没有明显的疗效。什么人有疗效呢?只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人,有高血压、有动脉硬化,有耳鸣、耳聋,又伴有后项部拘紧不柔和,用上愈风宁心片有效,如果后脖梗子没有症状,你用愈风宁心片,治高血压,治动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果,可见还是需要辨证。
我们国家两年一次科学院院士的会,我们也有些院士是国外的,像李政道就在美国工作,开院士会的时候,他每次都来。三年前,一次院士会,美国国籍的中国科学院院士黎念之先生,他是世界化学界的一个学科领头人,他这个化学物的提取是非常领先的,他想用这种方法,来中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后,在开院士会期间,通过一个人找到了我,和我谈了一天的话,说我用这种最先进的,最现代化的提取方法来研究中药,有没有发展前途?
我说中药是一个多种成分的复合体,一味中药就是这样,更何况一个方剂,它的成分就非常非常复杂。1958 年,中国大陆,痢疾流行,非常厉害。中药治疗痢疾,黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药,它的生产周期需要六年,一时全国黄连脱销,国务院就提出来,要从其他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植物中提取小檗碱,就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床,58年年末,59 年一年,60 年这一年疗效极好,对治疗痢疾疗效很好,因此有关部门受到国务院的表彰。可是从61 年以后,再用黄连素治疗痢疾,没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药,对黄连素耐药的菌株,再用黄连来治疗仍然有效。
我们国家好些单位联合攻关用了好多年,从青蒿中提取了青蒿素,进一步研究它的分子结构,然后用人工合成的方法,制成了青蒿素,这是一个单品,也是一个新药。有一项科研成果是〃青蒿素抗疟原虫的研究〃获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后,我也记不清楚,又有人有一项科研成果获得了奖,那么后面那个成果的名字是什么呢?〃抗青蒿素原虫的研究〃,也就是说,第一项科研

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