伤寒论精讲文稿(郝万山)-第32章
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外曰面〃，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有这样的习惯，那么还有没有书证呢？有，《后汉书》和《三国志》都有〃华佗传〃，〃华佗传〃就有这样的话，说〃体有不适〃，身体有不舒服的时候，
〃起作一禽之戏〃，华佗不是倡导〃五禽戏〃吗，身体不舒服，起作一禽之戏，〃怡而汗出〃，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，〃因以着粉〃，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。
接着往下看，〃一服汗者，停后服〃，只要吃了一次药就出了汗了，后面一定不要再吃了。〃若复服〃，如果要再吃的话，〃汗多亡阳〃，出汗太多就会亡阳，《伤寒论》的〃亡〃字就是伤的意思，和我们现在所说的在中医基础中学的〃亡阳〃的含义不一样。《伤寒论》中的〃亡〃，就是失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，〃遂虚〃〃恶风〃，是表阳不足，温煦失司的表现。〃烦躁不得眠〃不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，不能回答你的问话。
大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说，〃阴盛则躁，阳胜则烦〃，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。
大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。
不良的后果是什么？我们休息以后接着讲。
第17 讲伤寒兼证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用。
我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有？他说你了你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说我已经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊？他到了晚上又有点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签字，那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，快去看看。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大概是30 年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤。
有一年夏天，北京太热，我就到外地一个非常凉快的地方，就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就是在那个地方，晚上还得盖被子，非常的凉快。那个地方在建桥，修桥就挖一个桥基，桥基挖得很深很大。没想到一下雨，桥基下灌满了水，工地管理不严，暑假小学生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特别滑，一个小孩就滑到坑里了，滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人，纷纷潜水捞这个孩子，其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子的尸体捞上来了。没想到这个工人到了夜里，就寒战，上牙咬下牙，全身颤慄，几个工人摁都摁不住，摁得那个床就颤，是他们给我说的，随后就烦躁，就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候，他都把胸抓破了。到县医院以后，县医院又不知道是怎么回事，这已经是后半夜的时候了，怎么来这么一个病人呢？年轻的工人都没有更多的文化，心里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就给医生这么说，这些医生呢也给弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输液他就拔掉、喊叫，就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里，那医院的院长和我很熟，也就是凌晨三点了，他把我叫起来，说北京来的大夫，你经历多、见得广，你看看是怎么回事。这时候发烧是40 度左右，脉搏非常快，你摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况，我心里觉得，这可能是一个大叶性肺炎的早期，这是一个典型的大青龙汤证，身上一点儿汗也没有，高热、胸闷、烦躁〃不汗出而烦躁，大青龙汤主之。〃那是
我用麻黄最多的一次，30 克，好不容易逮住了这么一个症状，为什么不怕他出汗太多呀，他在医院里头，可以输液呀，你怕什么？我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊，我给他弄这个方子。麻黄30克，桂枝10 克，其它药都是一般的量，石膏20 克，很快熬好了药，熬了20 多分钟吧，就给他喝上，我在旁边看他喝药，喝完药就拿热水来喝，因为那个药水很苦嘛，热水喝完了大半杯，脑袋就就开始冒汗，随后大汗淋漓，所以你看大青龙汤方后，它说没说温覆？〃取微似汗，汗出多者，温粉扑之。〃说没有说温覆，没有说，不用盖被子，汗就出来了。所以说经方用之得当，效如桴鼓，就是像鼓锤打一下就有声，覆杯而愈，杯子还没有扣下，汗就出来了，就不烦了，就能够躺在那儿了。我给那西医大夫说，赶快输液，马上扎上就输液了。这就安静下来了，接着输液，接着用抗菌素，这个肺炎要继续发展下去的话，肯定有肺实变的体征，就这样及时的治疗，截断了病程，这个人住了五、六天院就出院了。最后什么也没有诊断，如果不及时治疗的话，发展就肯定是大叶性肺炎，就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可以用大青龙汤来治疗，并不是那么特别令人害怕的。
我们现在接着看38 条的后半条，我们刚才讲的是38 条的前半条，讲了大青龙汤的临床应用。后半条，〃脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。〃脉微，微我们已经提到了，〃微者，薄也。〃因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以摸起来脉非常薄，就是我们上次提到的，轻轻摸的时候摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁瘪了，它没有力量搏动，还是摸不着，所以这种微脉，在浮和沉之间仔细去琢磨，能够微微的摸到一点搏动。
有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，有休克的倾向，所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知道出去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没摸到，往下一按，还没有，他就大喊〃老师！没脉了！〃那个家属就〃腾〃的一下站起来，我也一下子就站起来了，没脉就没有血压了吗，我到跟前一摸，还是有。我说你在仔细摸。所以，这微脉，轻轻的一摸，摸不到就着急，一着急，往下一摁还是摸不到，对年轻的孩子指学生，对急躁的大夫来说，会说这没有脉了，会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸，在浮和沉之间仔细去琢磨它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，没有那么大的力量，脉搏没有那么大的搏动力量，还是摸不着，这是阳虚的一种表现。所以古人说〃微者，薄也。〃脉既微且弱，是真阳虚衰。汗出是阳不摄阴，阳气不能摄阴，恶风、怕冷，是表阳不足，温煦失司。
这样的一组证候，为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁相区别，那不是有天壤之别吗？怎么会误用大青龙汤呢？
问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必内胜，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚则躁烦，一个肢体躁动不宁的人，很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。
我们上次说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，但是争而不胜，在这种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦躁，一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤，你想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉失温失养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥逆是真阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去了阳气的温养所造成的，〃此为逆也〃，这就是非常错误的治疗，这就是38 条所要讲的内容。对于39 条来说，〃伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。〃〃伤寒脉浮〃是邪在表，〃脉缓〃主湿邪，这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来看，〃身
不疼，但重〃，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身重偶尔有轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有湿了，身重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个湿郁肌表的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用大青龙汤？那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢？〃无少阴证者〃，让你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。这就是大青龙汤的第二个适应证。
当然对39 条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言，供大家参考。
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于第40 条，第41 条。
打开讲义36 页，看原文第40 条，〃伤寒表不解，心下有水气，〃这是这一条病机所在。〃伤寒表不解〃是指的有寒邪闭表，〃心下有水气〃是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，〃干呕、发热而渴〃，最后〃或喘〃，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大
