伤寒论精讲文稿(郝万山)-第36章
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罅渴侨碥呤鞘耍讝X是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以泽泻量最多，桂枝量最少，其它三个药剂量居中，上五味，捣为散，以白饮和，白是什么？你查《周礼》，它有注，说〃稻曰白〃，在汉代，人们一说白，在一般情况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。
实际上我们做米饭的时候，大的食堂，他做米饭先把大米放在锅里煮一煮，煮到七成还是六成熟的时候，把大米捞出来放到笼屉上再蒸，这种米是比较松散的，然后再卖饭的时候非常好舀，大的食堂都这把做，我们家里当然不这样做了，所以把大米煮到七八成熟之后往后一捞，剩的这个米汤就叫白米汤，这就叫白饮。那么我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了。
用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，我们刚才说过了，是边长一寸的正方形的小药勺，这个药勺是平的，边长一寸的正方形的小药勺，它没有深度，它就是个平的，这个是一寸，一寸是2。3 厘米，取这个五苓散，取起来晃一晃不再掉了，就这么多，这个五苓散为什么要用白饮和服？有的注家说为了保胃气，和桂枝汤方后喝热粥的意义是一样的，实际上这么一点米汤你说能保多少胃气，主要的目的是把干燥的药材调成糊状以后便于吞服，大家要是不信的化，比如说这个干燥的药散你放到嘴里头再拿杯子喝水，你送不下去，你别说拿药散，你回去拿奶粉，你放到嘴里头，然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以这种干燥的散剂直接放到嘴里头是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多饮暖水，汗出愈，吃了五苓散以后，要多喝一些热水，五苓散既有发汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，〃如法将息〃，
象桂枝汤方后所说的那样来调养。
五苓散这张方子，在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子，那么我们也是经常用到的。
五苓散方证下面还有若干条文，我们没有谈完，等谈完以后我们在
给这个方证做小节。这节课就到这里，下课。
第20 讲太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。
我们现在打开讲义第66 页，看原文的第72 条，〃发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之〃。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。
下面看第74 条，〃中风发热，六七日不解而烦〃。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，〃有表里证〃。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃。之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作〃水逆〃。
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。
下面看73 条和127 条。73 条说〃伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之〃。127 条说，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也〃。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，那么就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。
为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是127 条所说，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸〃。这是喝水太多所造成的。那么它的主证是什么？一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。
我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说：〃大夫，我这个胃啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当〃。这就象我们刚吃了饭，喝了好多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。
水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话，第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更多了，他不敢喝水。所以〃口不渴〃在这里，是鉴别水停下焦，还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个〃小便利〃，这个小便利就是小便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是正常的，因此小便也是正常的。
这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。它的药物组成就在第67 页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。
今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。
那么现在，我们再读73 条和127 条，看看能不能读懂，〃伤寒，汗出而渴者〃，汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能输布上承。〃五苓散主之〃，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停水。〃不渴者，茯苓甘草汤主之〃，那是指的如果水停胃脘的话，就不会见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读这条原文就读懂了。
127 条，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸〃。在串太阳表证期间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱来不及气化，水停在下焦，进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利，就造成了小便不利，小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢？是指的小便少，尿少，就是这一条直接提出来的，〃小便少者，必苦里急也〃。水蓄下焦，使下焦的气机不畅，所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢？少腹部拘急，不舒服，拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦，阻滞下焦气机，下焦气机壅滞的一种表现。
涉及到太阳蓄水证，还有一条条文，请大家打开讲义第86 页，看原文156 条，〃本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之〃。本就是原来，原来用过下法，结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状，这个自觉症状就叫心下痞。心下胀满，堵塞不通，这样的症状就叫心下痞。出现心下痞，按照常规就应当用泻心汤来治疗，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，它们的适应证的主证，都是心下痞。可是用了泻心汤以后，心下痞的症状不能缓解，〃痞不解〃。这就要进一步寻求，这个心下痞的根本病机是什么。要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症状表现，〃其人渴而口燥，烦，小便不利〃，这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎
么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作〃水痞〃，是因为水邪上逆所造成的心下痞。
前面在讲74 条的时候说，〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃，那个叫水逆证。我们在讲156 条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要混淆，它都是五苓散的适应证。
这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当然后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就是对太阳蓄水证做一个小结。
太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、病理信息的通道。《黄帝内经》说，〃经脉有行血气，营阴阳，调虚实，决死生，处百病〃的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样就使膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。
第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。
下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，上面喝着水，下面小便少，那么水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了什么呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水逆。
我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么呢？此外，还应当见到什么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。
那么就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏内利，表里两解。
在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水病为患，都是水结，都是水停。那么中焦停水呢？它的临床表现是，心下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中津液缺乏的口渴，也当作
