伤寒论精讲文稿(郝万山)-第42章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
郑遣皇潜砝锿⊙剑康钦飧霰砝镏さ牟』叵捣浅Ｃ芮校蛭氨毡聿诺贾铝搜粲艋龋系谝桓鎏跫飧隼镏つ兀谴笫荡笮橹ぢ穑克恍枰贸衅馈⒂么蠡普飧龅囊├葱合拢岳镏ぶ皇且桓隼锶龋皇且桓龃笫抵ぃ哉飧龃笄嗔劳馍⒈砗谇逵羧龋潜砝锿钡摹＝艚幼盼颐怯窒氲搅说诙龇阶樱盒∏嗔乐ぁＪ峭庥斜砗谟兴Ｔ谒膊》⒆鞯氖焙蚴峭夂四谝贾铝怂娣危员砝镏げ』叵得芮校夷卣飧隼镏ひ膊皇谴笫荡笮橹ぃ杂眯∏嗔劳馍⒈砗诨砝锿巍�
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方说我们后面会讲到〃葛根岑连汤〃证，实际上〃葛根岑连汤〃我们在《方剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。〃葛根岑连汤〃证是外有表邪，里有里热的下利，而用〃葛根岑连汤〃呢，外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。
还有〃桂枝人参汤〃证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是〃麻黄细辛附子汤〃。〃麻黄细辛附子汤〃从方子组成上看，麻黄是散表寒的，附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现〃下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有〃下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以用〃麻黄附子细辛汤〃温经发汗，这是表里同治的例子。
在《伤寒论》中提示的〃表里同病，先后缓急〃之则大体不外这三大方面，那么前两个方面我们归纳了〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这样的一个原则，这是需要大家记住的。不过这个〃建其中〃的〃中〃，不是局限于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆汤，所以这个〃中〃不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进去。打开讲义第44 页，看原文第九十条：〃本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。〃这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：〃本〃就是原应当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，那么这个复你怎么不当〃又〃讲而当〃反〃讲啊？这个条文里头，后面〃本先下之而反汗之〃〃用了〃反〃，在这个条文里头〃复〃和〃反〃同用，在同一个位置，那么这个〃复〃就是〃反〃的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，〃若先发汗，治不为逆〃，如果你先去发汗，这就不算错。
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就应该先泻下，〃本先下之〃就是原本应该先泻下，〃而反汗之〃，你反而用了汗法，这个逆，就是算是错，〃若先下之，治不为逆〃，如果你先玫下的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第91 条〃伤寒医下之〃这个外感病医生用了下法，〃续得下利，清谷不止〃，下是个动词，利是指的稀，'下利'就是拉的是稀，清是个名词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，所以〃下利〃、〃清谷〃是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食物，这个〃清〃不是一个形容词，不要把它当成是〃清晰的谷子〃，什么是〃清晰的谷子〃？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说〃下利清谷，完谷不化〃。为什么会出现这种情况呢？
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就是〃肾阳虚衰，腐熟无权〃，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，〃肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权〃，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是〃完谷不化〃的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到〃下利清谷，完谷不化。〃这里的〃下利清谷不止〃，里虚的程度已经很重了，〃身疼痛〃就是有表证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。〃急当救里〃，〃救〃就是治的意思，这种表证兼里虚应该本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，积极地、当机立断地去治理。〃后身疼痛〃，等里阳恢复以后，还留下〃身疼痛〃这种表证，〃清便自调者〃这个〃清〃又是名词澈清的清，活用作动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。〃急当救表〃，这个时候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个清字，一个是〃清谷〃，一个是〃清便〃。有的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为这一条里讲的就是〃下利清谷〃，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。
92 条〃并发热头疼〃，这是表证，〃脉反沉〃，为什么用个〃反〃字呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异常现象，反常现象，所以他说〃脉反沉〃，〃若不瘥〃，这个加病头的瘥实际是多余的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它改回来。〃差〃是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说，〃差，间，知，愈也〃，这三个字都是病愈的意思。〃若不差〃，就是病没有好，在《伤寒论》里有一句〃若不间〃，那就是说如果病没有好，实际上非常简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这个〃间〃翻译成间断，说〃如果这个病不间断的话〃，那就是说没有明白这个〃间〃就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成〃如果病不愈〃，那就对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后逐渐加，〃以知为度〃，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了就行了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就是病愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo（搓），我在上学的时候也念〃搓〃，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到〃辨明阳应瘥后劳复病脉证并治〃篇的时候，我就按照传统的读法，说〃阴阳易＇cuo＇后病脉并治〃，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎么念〃搓〃呀，我说我的老师就是念〃搓〃，瘥是什么意思呀，搓是病愈。他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：〃瘥〃字当〃病愈〃讲的时候读〃chai〃，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，我就读〃菜〃，因为他前面有段解说呀，我说那你要读〃菜〃的话我就不能读〃搓〃了，然后我就回去问问我的老师，他读＇cuo＇的根据是什么。
回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读〃搓〃呀，他说我的老师就读〃搓〃，我说您问过你的老师为什么读〃搓〃吗，他说：〃我问过，他说他的老师就读'搓'〃。所以上实际上是中医一代传一代，代代都读〃搓〃，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读〃搓〃的吧？有没有？也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成〃菜〃，因为这个是规范的呀。
再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读niu 呀，他说那是读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún）麻疹本来应该读〃荨（xún）（音欠）麻疹〃怎么你们现在都读〃荨（xún）（音寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改了，说〃地上本来没有路，走的人多了便成了路〃，这个本来应当读〃荨（xún）（音欠）麻诊〃的荨（xún），读〃寻〃的人多了所以就改成了荨（xún）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读〃衄（音腻）血〃，现在读的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成〃搓〃，读的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没有改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读〃菜〃。
〃若不差〃就是病没有好，这个〃若不差〃中间省略了一段话，省略了一段什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的时候，而没有见到〃下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧〃的时候，那么这个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用上这两个方子以后，并〃发热，头疼，脉沉〃，这就是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所以这个〃若不差〃中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省略了这么一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当〃先救其里〃，这里用什么呢？〃宜四逆汤〃。这就提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以
用表证兼轻度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经见到了〃下利清谷，四肢厥逆〃，那就是我们刚才91 条所说的〃急当救之，宜四逆汤〃。这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。
好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说是对辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变化多端，这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃。所以下面仲景就是对〃随证治之〃的举例。
好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76 条，〃发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉汤主之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。〃
首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了〃虚烦不得眠〃。仲景为什么把它叫做〃虚烦〃，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用〃实〃字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景把它叫做〃结胸热实〃，你看用的〃实〃字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，仲景在治疗的时候说〃刺其门，随其实而取之〃。在阳明病中的三个承气汤适应证中，〃潮热者此为实也〃，〃此为实〃都用到〃实〃字，因为那是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，仲景用到了〃此为胸中实〃，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用〃实〃字。所以伤寒论中的实字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用〃实〃字，而且反而用的是〃虚〃，所以这里的〃虚烦〃指是是和〃实烦〃相对的，像大承气汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么回事呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有〃死不瞑目〃那个〃瞑目〃就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。〃若剧者
