伤寒论精讲文稿(郝万山)-第5章
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把它叫做伤寒，由此可见，伤寒的广义概念和伤寒的狭义概念，在古代的医学著作中广泛存在的。
现代医学传入中国以后，要把西医的术语翻译成中文，翻译的时候自然就要寻找汉语中固有的一些词汇来翻译西医的术语。由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的那种肠伤寒和副伤寒，在翻译的过程中怎么办呢？找来找去，这些伤寒是以发热为主要特征的肠伤寒和副伤寒，就从中医的术语里选了一个词，就选了〃伤寒〃。应当说，西医所说的那个〃伤寒〃是专指伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的一种劣性传染病，它和中医所说的有广义含义和狭义含义的〃伤寒〃含义是不一样的。当然中医用治疗伤寒病的这种辨证论治的方法去治疗西医所说的那个伤寒病，那个伤寒病在一定的阶段用中医中药的手段去治疗，还是有一定的疗效的。所以说这两个概念是不一样的。
《伤寒杂病论》的〃杂病〃除了外感病之外的其他的一切疾病。〃论〃是什么意思？我在这里引用了刘勰《文心雕龙》的一句话：〃论也者，弥伦群言，而研一理者也。〃〃弥〃就是广泛的意思，〃论〃是收集的意思，〃群〃就是众，广泛的收集众多的医家的观点，去研究、去探讨一个问题。因此《伤寒论》应当是众多医家治疗伤寒病经验的一个综述、总结。
《伤寒论》是公元2 世纪前中国医药学成就的总结。为什么说它是总结啊？因为它的体裁，《伤寒论》，《伤寒杂病论》，〃论〃的体裁就是一种综述，收集了众多医家探讨治疗外感病和治疗杂病的这种经验的一个集合。
第一个问题我们就谈完了，第二个问题我们具体谈谈《伤寒论》的内容和贡献。内容我们从两个角度来谈，一个从它10 卷22 篇各篇都大体是什么内容，从这个角度来谈。另外，从理、法、方、药的角度来谈。首先我们看10 卷2 篇的内容。这22 篇，第一篇简单地写是辨脉篇，第二篇，平脉篇。辨脉，主要是辨别病脉，平脉，〃平〃，正常的意思，平脉有一大部分内容是讲平人的、正常人的脉象。当然，〃平〃也有辨的意思，在平脉篇里头也有一部分内容是讲病脉的。这两篇内容属于仲景脉学的精华。
仲景脉学在中医脉学的发展史上介于《黄帝内经》和王叔和的《脉经》以至李濒湖的《脉学》之间的过渡阶段。中国脉学的发展，《黄帝内经》是奠基，张仲景是进一步发展，而到王叔和的《脉经》，特别是到李时珍的《濒湖脉学》，使脉诊走向完善。
我们今天讲《诊断学》的时候，用的主要是王叔和的《脉经》和李时珍的《濒湖脉学》的内容。而从《黄帝内经》到李濒湖的《脉学》之间的过渡就是张仲景的辨脉篇和平脉篇。因此许多它的脉象主病和我们今天所学的有不一样的地方。
在《伤寒论》里头，迟脉，我们今天都说是主阳虚，气血运行迟滞才导致了迟脉。可是在《伤寒论》中，脉迟，既可以主阳虚，而常常主〃阴血不足〃，阴血不足，气血运行迟滞，因此出现了迟脉。我们以后讲迟脉的时候，〃尺中迟者，不可发汗，何以之然，以营气不足血少故也。〃明明讲的是迟脉是主营血虚。
再说这个浮脉，我们今天学的时候都是主邪在表，邪在表，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以脉轻取即得。但是主表的这种浮脉是〃轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木〃，所以我们学脉学的时候都是这样来讲。但是在《伤寒论》中，浮脉可以主表，也可以主热。像白虎汤适应证，〃伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之〃，
那个浮脉就主热。像〃小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之〃，那个浮脉也主热。像〃心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之〃，那个浮脉还主热。为什么浮可以主热？主热的浮脉是一个什么样的特征？实际上主热的浮脉是指〃里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张〃，那么既然血管扩张的话，脉轻取即得，仲景就把这种脉象叫做〃浮脉〃。但是主热的这种浮脉，轻取即得，重按滑数有力，这是和轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木的这种主表的浮脉是不同的。所以，当我们学习仲景的脉学的时候，我们明显的可以看到仲景的脉学和后世的脉学，和当今所学的脉学是不一样的。如果大家想研究一下，在中医脉学发展史上，由《黄帝内经》到《脉经》到李濒湖的《脉学》之间过渡阶段的脉象主病的话，那么你可以看《伤寒论》的《辨脉篇》和《平脉篇》。
第三篇是《伤寒例》。《伤寒例》这篇内容可以看成是张仲景对外感热病的认识的总论。它引用了大量已经遗失的《阴阳大论》的内容，也引用了《黄帝内经》的一些内容。它讲了人和自然的关系，自然界正常气候的变化，自然界异常气候的变化，讲了外感病的成因和分类，讲了外感病的治疗原则、护理原则、预防原则，所以我们可以把它看成是仲景对外感热病的一个总的论述。我想讲温病的老师肯定也提到了《伤寒例》对温病学的贡献，所以关于伏气温病的问题在《伤寒例》中都可以见到。
第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧急的抽风一类病；湿病是感受外来的湿邪所导致的病；暍病就是中暑。显然它是属于广义伤寒的范畴。由于《伤寒论》中的〃六经病证篇〃主要描述的是狭义伤寒和狭义伤寒发生以后，在它的演变过程中所发生的一系列的病证的辨证论治。所以《痉湿暍》放在这里主要是和后面的狭义的伤寒、中风相鉴别、相比较的。在《金匮要略》里有〃辨痉湿暍病脉证并治〃，有证候、有方药，在《伤寒论》里湿暍病只有证候，没有谈到治疗方药。所以在《伤寒论》里放这样一些内容主要是和狭义伤寒鉴别、比较的。
这四篇内容我们的教材里是没有的，我们把它叫做前四篇。如果大家作为一个专门的研究学者，像一个温病学的研究学者，他一定要研究《伤寒论》中的《伤寒例》。要专门作为一个诊断教师、诊断教授，要研究脉学发展历史的话，一定要研究《伤寒论》中的〃辨脉〃、〃平脉〃。中间有10 篇内容是〃辨太阳病脉证并治上第五〃、〃辨太阳病脉证并治中第六〃、〃辨太阳病脉证并治下第七〃。太阳病篇分了上中下三篇，然后就是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病，然后〃辨霍乱病脉证并治第十三〃、〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四〃。从第五开始到第十四中间有10 篇内容。这10 篇内容我们把它叫做〃六经病证篇〃。
尽管其中有一些内容，比方说〃辨霍乱病脉证并治〃和〃辨阴阳易差后劳复病脉证并治〃，它不属于六经病的内容，但是它放在后面，一个是和伤寒病相鉴别的，一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题。比方说劳复的问题、食复的问题、痰饮水湿等等这些问题，怎么进行治疗，怎么进行护理。这10 篇内容一共398 条，涉及到的方剂是112 方。有的书上说是113 方，那是因为有一个方子叫禹余粮丸，只有方名而没有药物，所以我们通常说它112 方。当然这个统计也不是特别精确的，因为有的加减方他统计了，有的没有统计，当然我们习惯这么说，大家也就这么认可。所谓398 条，112 方并不是《伤寒论》的全部内容，只是中间这10 篇的内容。而我们在大学里的《伤寒论》五版教材的原文就选自于这398 条之中，大概选了300 多条。而我们在本科阶段要求大家特别熟悉、特别掌握，甚至要求大家能够背会的条文也就是100 多条，我给大家选了112 条。
前4 篇加上中间10 篇才14 篇，还有8 篇我们把它叫做后8 篇。后8 篇是什么内容呢？第十五篇是〃辨可发汗证脉证并治篇〃，哪些病可以发汗，也就是说哪些病适合发汗，所有可以发汗的病证都在这一篇。第十六篇是〃不可汗篇〃，所有禁用发汗的条文都在这里头。第十七是〃汗后〃，所有发汗以后造成的各种坏病，造成的各种变证，怎么样进行救治，都在第十七篇。这些原文绝大多数出自中间的〃六经病证篇〃的条文，也有一部分条文不见于〃六经病证篇〃。
所以从总体来看，后面的内容是前面的〃六经病证篇〃按照治法重新进行归类和编排的一种东西。但是有一些很重要的条文，并不见于〃六经病证篇〃。我们作为《伤寒论》的研究者，后面这8 篇内容也一定要去了解。你比方说，在桂枝汤方后关于发汗的要求，要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除〃，遍身漐漐，漐漐就是小汗出的样子。遍身，什么叫遍身？是不是说心口窝、后背见到汗就叫遍身，在前面都没有交代。在〃辨可发汗证脉证并治篇〃里说得很清楚，说〃凡发汗，欲令手足俱周〃。什么叫遍身呢？就要手脚都见到汗。〃凡发汗，欲令手足俱周〃是对〃周遍〃的注释。漐漐然就是小汗出的样子，就像细雨蒙蒙一样。出多长时间呢？〃令一时间许〃，要出一个时辰的汗，出两个小时。
在古代，把昼夜分成十二个时段，我们把它叫做一个时辰。现在我们和国际接轨，把一昼夜划分为二十四个时段，为了和中国传统的计时能够区别开，所以我们把它叫做〃小时〃。它说〃凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，令一时间许〃，你只有持续盖被子保温两个小时，这样才能达到汗出透了，才能够达到汗出邪退，脉静身凉的效果。所以〃辨可发汗证脉证并治篇〃等后面八篇还有重要的参考意义。另外我们在文字校勘上，也有重要的参考意义。如太阳病篇有一条原文说，这个病，病程已经很长了，说其人不呕，是除了少阳病，邪没有传少阳，说〃清便欲自可〃。清，是指便、排、拉，清便就是拉的大便，为什么这样解释，我后面会说。拉的大便，〃欲自可〃，〃可〃犹宜也，就是正常，大便是正常的。这个〃欲〃自可，如果当作〃欲〃字讲的话，那肯定是现在还不正常。实际上我们在后面的〃清便欲自可〃作〃清便续自可〃，由此我们知道，在太阳病篇的〃清便欲自可〃，这个〃欲〃字应当是〃续〃字的通假。
为什么可以是通假呢？因为〃欲〃和〃续〃在古代是同一个韵部的字，同一个韵部的字就可以通假。但是同一个韵部的字的字有很多，你必须有证据才能够说是通假。什么证据呢？〃同本以互见〃或者是〃别本以见例〃或者是〃同本以互证〃。就是有两本书，这本书是〃清便欲自可〃，那本书是〃清便续自可〃。像王叔和的《脉经》所收集的《伤寒论》里，就作〃清便续自可〃。这叫什么呢？〃别本以见例〃、〃同本以互证〃，在太阳病篇是〃清便欲自可〃，在〃不可发汗病脉证并治篇〃是〃清便续自可〃，由此就证实〃欲〃通〃续〃。这就像我们在座的大夫，你写一本书，在这本书里头，你开你的经验方，是个〃钩藤〃，结果你开处方呢，你开了个〃勾丁〃，两千年以后这个著作是当时人们学习的一种规范，两千年以后人们还发现了你开处方的手稿，哎呀这个处方上写的〃勾丁〃，而书上写的〃钩藤〃，他们就考证在公元2002 年前后〃藤〃和〃丁〃是同一韵部的字，而且又有同一个医生，在书上是这个〃藤〃在方子上是这个〃丁〃，〃丁〃通〃藤〃，所以通假字就是这样来的。所以我们在读张仲景的书的时候，〃可下〃篇是〃清便续自可〃，在太阳病篇的〃清便欲自可〃，于是我们就知道了这个〃欲〃通〃续〃。那么他排的大便持续是正常的，那就提示病没有传入阳明。
我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上，还是对前面的内容补充上，我们要深入研究《伤寒论》的话，都应该有所了解。第十八篇是〃可吐〃，第十九篇是〃不可吐〃，第二十是〃可下〃，第二十一是〃不可下〃，第二十二是〃汗吐下后〃。二十二篇的内容就是这么多。后面这8 篇，可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后，我们把它叫作〃可与不可〃诸篇。
这就是《伤寒论》10 卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》，不能光看一看讲义，起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇，每篇大体是什么东西。
我们从另外一个角度，从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中，它涉及到了外感病的辨证论治，也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢，还是杂病的辨证论治也罢，它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式，在理论上他主要创立了六经辨证体系。
在张仲景之前，中医学的著作分了两大类，一类是基础理论的著作，班固的《汉书·艺文志》，把它叫做〃医经〃。另外一类是经验用方的著作，《汉书·艺文志》把它叫做〃经方〃。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗，《黄帝内经》只有十三方，今天看起来实用的也不多。经验用方呢？像出土的《五十二病方》和《治百病方》，缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》，他用六经辨证的方法来辨外感病，在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病，而这种辨证方法是在理论指导下，辨出证来之后，据证立法，然后方随法出，这样一个辨证论治的诊疗体系，才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容，我们下面讲第五个问题的时候，还会专门谈到。
这个〃法〃，包括治则和治法。从治则来看，伤寒是一个外感病，外感病就涉及到正气和邪气之间的关系，《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为〃扶阳气、保卫气、存津液〃，像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是〃保卫气、存津液〃。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是〃扶阳气〃，其实这些都是从扶正的角度来谈的，而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法，因此，我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多，实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪，祛邪是为了扶正，祛邪的时候不忘扶正。《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则，这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
在治法上，《伤寒论》把中医所说的八法，在临床运用得非常好。或者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。汗法治疗邪在体表，具有发汗的代表方剂，麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子，对真正寒邪在表的这种证候确实有很好的发汗效果。吐法，我们今天不怎么常用，但是在中医的历史上，吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。下法是《伤寒论》中最常用的，也是涉及到方剂最多的一个方法。下法的代表方像三承气汤，是泄下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡汤是破血逐瘀，也算下法的范畴；茵陈蒿汤，是利湿、泻热、退黄，它也用到了大黄，也可以算下法的范畴，像麻子仁丸的润下，像蜜煎方、土瓜根方的导下，像大陷胸汤的泻热逐水，都属于下法。
和法，对于和法，我们通常用〃和解〃这个词，对于〃和解〃的理解，有的人说是调和，实际上我的理解它不是调和，因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个，一个是少阳半表半里这个枢机，一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的，而中焦半上半下这个枢机，主要�
