伤寒论精讲文稿(郝万山)-第52章
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太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原文第29 条，打开讲义第62 页看原文29 条，〃伤寒，脉浮，自汗出。〃其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，〃脉浮，自汗出〃，脉浮显然是一个太阳表证。〃自汗出，小便数〃，自汗出也是太阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。〃小便数〃，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。〃心烦〃，是阴虚虚火扰心，〃微恶寒〃，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。下面一个症状，〃脚挛急〃。脚是什么？《说文解字》说，〃脚，胫也〃，所以它是指的小腿，〃脚挛急〃就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，〃虚人伤寒建其中〃，在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以〃反与桂枝欲攻其表，此误也〃，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，出现了什么情况呢？〃得之便厥〃，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。〃咽中干〃，这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了〃咽中干〃。〃烦躁吐逆〃，对于这个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。
〃吐逆〃是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当〃虚人伤寒建其中〃，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，〃作甘草干姜汤与之〃，先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。
在第29 条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看，〃若厥愈足温者〃，手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了〃脚挛急〃，用到了足温，可见〃脚〃和〃足〃不是同一个概念，这里的〃足温〃，就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。〃若厥愈足温者〃，这是阳气己经恢复了，〃更作芍药甘草汤与之，其脚即伸〃〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。
下面所说的是另外一种情况，〃若胃气不和，谵语者〃，这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到心中懊恼，还可以见到〃心主言〃的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以〃少与调承气汤〃，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，〃若重发汗复加烧针者，四逆汤主之〃，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。
我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。
有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您这腿是怎么疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我心想这么重的这种病，这么长时间，那我也肯定没有什么特别的效果。然后我就想到，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30 克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10 克，为什么呢？他的肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10 克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10 克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6 克还是10 克，我记不太清楚，就这么个小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解，你再另找其他医生治。
又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着一桶水过过来。那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说，郝医生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是XX 的舅舅，说我那个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑水了，后来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好的呀？他说，就是你呀！我说，我怎么给你治的呀？他说，你就开了个方子，一共有五、六味药，我说，我开的什么方子？因为我几年过去之后，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。为什么是个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我说，你这个方子吃了多少付啊？他说，我吃了60 付。我开始给他开的是6 付，他吃了60 付。他说，后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。吃了60 付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，为什么？这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿，这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。结果通过这个病人以后，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做〃去杖汤〃看起来它是有临床依据的。
在《医学心悟》里头，清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草汤，它说〃治腹痛如神〃，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟为寒，加干姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，那么就加干姜；脉洪为热，加黄连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩为什么夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。另外治疗神经痛，比方说三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。所以有时候夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合证。用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头疼。但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，
用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那么治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用30 克，以白芍为主，养血柔筋解痉，配合甘草10 克。
记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，比如什么课间活动啊，什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛，上场以后，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了，我说你们怎么回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次什么时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔倒，但是我们这场球也没有赢。为什么？他们说：老师，我们喝完芍药甘草汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员在运动比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那场比赛又输了。
至于干姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》〃肺痿肺痈咳嗽上气病篇〃里头，它治疗〃肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之〃所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。
下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今后会在阳明病篇讲到，只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫〃一方二法〃。
阴阳两虚的第二个方证是68 条的芍药甘草附子汤证，〃发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。〃实际上这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。
下面我们看177 条的炙甘草汤证。
177 条，〃伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤�
