伤寒论精讲文稿(郝万山)-第54章
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盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨论。
接着我们往下看，〃答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者〃，那就是心阳虚，能量不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上有很重要的意义。
我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这样的话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然
后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己对经脉，感应的敏感程度，大体有3％的人可以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的97％的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97％的人还会有一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。
我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。
我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环，提高代谢，那么这就缓解了虚寒证。有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在临床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的〃寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃实际上，这里是以脉来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉象后面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点我们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。〃寸脉浮〃是说邪由外来，浮是主表邪呀！〃寸脉浮〃是说这个病的成因之一是邪由外来；〃关脉沉〃，关是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。〃病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。〃在这里用结胸证和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第7 条曾经谈到过，〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。〃在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7 条，〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也〃的时候，我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第7 条谈到的，发于阴发于阳的问题。
因此在现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说〃而反下之〃，邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。
病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说〃病发于阴，而反下之，则作痞也。〃所以我们把阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。〃所以成结胸者，以下之太早故也〃。结胸证形成以后，你想想，结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说〃所以成结胸者，以下之太早故也〃，言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了，说〃以下之太早故也〃提示，结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞证的成因作了鉴别，下面就讲具体的症状表现了，〃结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。〃这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，像痉病一样的临床表现。
关于痉病，我们在讲麻黄汤九禁的时候，曾经提到过。它的临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病，就是我们今天所说的，抽搐这类的病证。
对于痉病来说，在古代，也就是说在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉；痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条文里，他说〃项亦强，如柔痉状〃，提示了一个什么问题呢？提示了这个病人有汗出，颈项拘紧不柔和，〃如柔痉状〃，第一个症状颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到筋脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。除了这两个症状，如柔痉状和汗出之外，还应当有什么症
