伤寒论精讲文稿(郝万山)-第57章
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实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛也没有缓解，这个针炙医生说：〃王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧〃，他心想有两天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背过《伤寒论》，〃从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之〃，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止，那么现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。
第32 讲结胸证（3）、脏结证
大家好！我们上课。
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到〃心下痛，按之石硬，脉沉紧〃，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有〃从心下至少腹硬满而痛不可近〃，也可以伴有〃不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热〃这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40 例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9 克，芒硝9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3 克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1。5 克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0。9 克，大黄末，就是大黄粉0。6 克，芒硝0。3 克，一个0。9，一个0。6，一个0。3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫〃321 胶囊〃，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0。9，大黄0。6，芒硝0。3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0。3~0。4 克，所以0。9、0。6、0。3，9（＋）6（=）15 合起来不到2 克，只1。8 克，那么可能会装4~5 个胶囊，那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40 例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1。5×2。0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸汤的使用禁忌证。下面看讲义的75 页、原文的132 条，〃结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死〃，（那么）这个〃脉浮大〃有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为132 条的这个〃脉浮大〃不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下面看133 条，〃结胸证悉具〃，就是大结胸证的证候都已经具备，〃烦燥者亦死〃。这个〃烦燥〃，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲义76 页，看原文138 条，〃小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之〃，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，
正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓，〃按之则痛〃，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是〃按之则痛〃，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没有〃按之石硬〃的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在，肌紧张不存在，〃脉浮滑〃，这个〃浮〃是主热的，浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤（证）的治法是泄热、逐水、破结。一个〃泄〃，一个〃逐〃，一个〃破〃，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完了。
下面我们看寒实结胸，讲义的141 条，77 页。〃寒实结胸，无热证者，与三物小白散〃。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它的方药组成，有桔梗三分，这个〃分〃字不是指的重量，而是指的剂量的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分，如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢为一分。我们现在的三物白散〃桔梗三分、巴豆一分、贝母三分〃，这个〃分〃字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量比例列出来就可以了。〃巴豆一分，去皮心〃，皮心中含的毒素浓度比较高，所以要把它去掉。〃熬黑〃就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，〃巴豆不去油，力大如老牛〃，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，〃研如脂〃，〃上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服〃，稻曰白，白饮，饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂，干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞咽，每次吃多少呢？〃强人半钱匕〃，这里所说的强人是指的身高比较高、体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，突然从树林�
