伤寒论精讲文稿(郝万山)-第60章
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附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用附子一枚〃炮，去皮，别煮取汁〃，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清中焦无形之热，所以〃上四味，切三味以麻沸汤二升渍之〃要清无形之热，所以要泡〃三黄〃，〃三黄〃要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒，可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。
据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后，来抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过去了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这种乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般的习惯，要是炮附子用10 克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。
原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30克，有时还用60 克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30 克的时候，他让病人一定要煮一个小时，要用60 克的时候，他让病人一定要煮两个小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。
后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮上一斤饺子呢，5 分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10 分钟吗？好像也是5 分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得老师（用）60 克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么说。
有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给师兄出了个题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺子一般5 分钟，咱们捏的饺子，5 分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分钟煮熟，那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病人煮一个小时。
所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，高压高温，20 分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个方证之间的鉴别能够容易掌握。
由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。
第34 讲心下痞证（2）
大家好，我们上课了。
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的临床表现是〃心下痞，按之濡，其脉关上浮〃，关脉是候中焦，浮是主热的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药，大黄这个药本来是泻热的，有泻下的作用的，但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡，取其寒凉之气来清中焦无形之热，不取其苦涩之味，防止它直下肠胃，这是我们上次课曾经提到的。
这个大黄黄连泻心汤，以及后面我们提到的附子泻心汤中的大黄、黄连、黄芩三个药同用，后世医家就把大黄、黄连、黄芩三个药同用的叫三黄泻心汤。
三黄泻心汤在后世应用的时候治疗胃热的证候，它是比较广范的。比方说胃热引起的口臭，大便干燥、牙龈肿痛、吐血、衄血。如果仅仅是无形热邪留扰中焦的话那用大黄、黄连或者再加黄芩开水浸泡，就可以了，如果伴有大便秘结、口臭、牙龈出血甚至鼻衄等等，你看唐容川的《血证论》里头止血的第一个方子治胃热盛的吐血、衄血的第一个方子就是大黄黄连泻心汤，只不过这个热比较盛，所以他不再用开水浸泡而是水煮以后增强它泻热、凉血、止血的作用。
所以凡是胃热盛的还有有的人胃热盛由于阳明经通过面部总是嘴唇干干的、脸红红的脸总是烘热的，也有人用大黄黄连泻心汤或者用三黄泻心汤，这是我们上次课谈到的第一个证候热痞。
所谓热痞兼阳虚是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞，又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下，只用清热的药可能就会伤肾阳，只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪，所以仲景用附子泻心汤。
所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子，附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳，三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热，这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。
我们在讲栀子鼓汤那类方子的时候提到一个栀子干姜汤，治疗胸中有热，见到了心烦，脾阳不足，见到了下利，用栀子干姜汤清上温下，寒热并用。
我们现在讲到的附子泻心汤一个是用三黄清中焦无形之热，一个是用附子温肾阳以固表阳，又是寒热并用的一张典型的方子，所以《伤寒论》中这种寒热并用或者攻补兼施的方剂的组方成就是很高的，我们应当特别注意学习这种组方用药的思维方法方法和它们的规律。
下面我们接着讲第三个方证，那就是痰气痞。也就是我们讲义上第149 条所说的半夏泻心汤证，请大家打开讲义第82 页看原文第149 条，〃伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具〃，这段话讲的是一个外感病在五六天的时候，已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的证候是什么呢？〃呕而发热〃，呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题，少阳胆腑有热，胆腑属木，脾胃属土，木病最容易克土，后面我们还会专门提到这个问题，所以胆热最容易犯胃，肝病最容易犯脾，当然胆病它也会犯脾，胆热最容易犯胃，胃气上逆就会出现呕吐。
所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。
这样的例子我们还用再举吗？〃伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。〃那个颇欲吐，就提示邪入少阳。第61 条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静〃一个肢体躁动不宁的人会不会是少阳病的心烦呢？〃不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之〃，那个不呕就是没有少阳病。在这里的〃呕而发热〃呕就提示了少阳病的存在，这是胆热犯胃，胃气上逆的表现。那么这个发热是什么证候呢，是热郁胆腑的表现，热郁胆腑可以见到持续的发热。
所以少阳病的热型有两个，如果是寒邪在经的话，它会见到往来寒热。那个往来寒热它在恶寒的时候，它总是有寒邪伤阳气的问题，因为少阳是个小阳，是个弱阳，它抗邪的能力不能够持续，所以寒在少阳经的时候，正邪相争，互有进退，正气占优势的时候它就发热，邪气占优势的时候它就恶寒，所以少阳邪在经的时候是往来寒热。但是当热郁胆腑的时候邪气就完全化热了，这个时候它就应当是持续的发热，所以热郁胆腑就是持续的发热，所以我们不要以为少阳病只是往来寒热，少阳病还有个热型就是呕吐而发热，这我们讲到少阳病篇的时候还会具体谈
到。
所以〃呕而发热者〃正是热郁胆腑的表现，因此张仲景说〃柴胡汤证具〃，这就已经具备了小柴胡汤的适应证。〃而以他药下之〃，少阳病是忌用汗、吐、下的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，我们在最开始的时候说少阳的阳气的量是多少呢？是一阳，是一份儿阳气，阳明阳气的量是两份儿阳气，太阳阳气的量是三份儿阳气，所以少阳阳气的量最小，后世医家把少阳叫做小阳，弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳，所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上，所以少阳抗邪的能力是不足的，用汗法不能解决少阳的邪气，用下法也不能驱除少阳的邪气，用吐法还不能驱除少阳的邪气，这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气，只能白白的耗伤少阳的正气，而使病情恶化，所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。
《医宗金鉴·伤寒心法要诀》根据《伤寒论》的原文归纳了一个歌诀，〃少阳三禁要详明〃，少阳要三禁，禁汗吐下，〃汗谵吐下悸而惊〃，发汗就会谵语，吐下就会出现惊悸，〃甚则吐下利不止〃，严重的，误用吐下以后，就会导致下利不止，〃水浆不入命难生〃不仅下利不止，连喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤难开，那他的预后是相当危险的，所以少阳要禁汗、禁吐、禁下。
可是这一条〃而以他药下之〃这是违犯了少阳治疗的禁忌，所好的是这个人的造化不错，没有因为医生误用下法而导致病情的恶化。
〃柴胡证仍在者，复与柴胡汤〃，少阳病仍然存在，柴胡汤的适应证仍然存在。有是证就用是方，你再给他用柴胡汤，〃此虽已下之，不为逆〃，这虽然已经误用过下法，还不算大错，病情没有发生特别的恶化嘛，但是毕竟因为误下，正气受挫，吃了小柴胡汤以后，就表现出一个战汗作解的临床表现，〃必蒸蒸而振，却发热汗出而解〃。
战汗作解，我们在前面讲太阳病自解的方式的时候，曾经提到过这个词。我们在讲太阳病自解的方式的时候，有自汗自解的，有自衄作解的，也有战汗作解的。战汗作解的过程先有寒战，这是邪气与正气相争的表现。这里所说的〃蒸蒸而振〃，蒸蒸是什么意思？蒸蒸，盛也，就是兴盛的样子，兴盛貌，什么东西兴盛，这主要看你修饰什么，如果蒸蒸而振是修饰寒战，振者动也，肢体的颤动，身体的颤动，是修饰寒战的，那是寒战兴盛，如果是修饰发热的，蒸蒸而热，那是形容发热兴盛，如果是形容我们的建设事业蒸蒸日上的，那是说我们的建设事业兴盛，所以它是个联绵词。联绵词无定字，你怎么写都可以，你把底下几个点都去掉也可以，把草字头去掉也可以。所以不要一见到蒸蒸就想到蒸笼，在我们好些书上一看到蒸蒸就是蒸笼，把〃蒸蒸而振〃也说成是里热由里向外蒸腾，向外透发，那能不能说我们的建设事业象蒸笼一样发烧哇？我想不可以吧，所以不要见到蒸蒸就想到蒸笼，蒸蒸发热你用蒸笼来解释还可以，里热炽盛的样子，〃蒸蒸而振〃的蒸蒸它就不是热，它是什么呢，它是寒战盛的样子，蒸蒸就是盛。
我过去举过联绵词可以是双声的，可以是叠韵的，也可以既是双声又是叠韵，两个字都是一样，重叠起来，都可以构成联绵词，像马虎这个词在古音里头就是个双声的。马虎这个词我们今天都知道说小张小李办事马马虎虎，丢三落四，你要解释马虎这个联绵词的话，你把马和老虎拆开来解释，你说小张小李的行为和马有什么关系，和老虎有什么关系，不能解释这个字义。像玻璃也是个联绵词，大家都知道玻璃玻璃，你说把这个玻这个璃拆开解释它的字义，你能解释吗，不能解释。所以我们在解释联绵词的时候就看它修饰的是什么，修饰的是蒸蒸而振，是
寒战的话，振就是寒战，振者动也，那就是说寒战兴盛的样子，如果修饰词是蒸蒸而热那就是热势兴盛的样子，如果是形容我们的建设事业蒸蒸向上的，那就是我们的事业兴旺发达的样子。这是我特别强调蒸蒸在这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。
〃却发热汗出而解〃，却当什么讲？却就是再，〃何当共�
