伤寒论精讲文稿(郝万山)-第61章
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强调蒸蒸在这里当什么讲，是指的寒战盛，剧烈的寒战。
〃却发热汗出而解〃，却当什么讲？却就是再，〃何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时〃，那个却不就是再的意思嘛，这个病原来有发热，〃呕而发热者，柴胡汤证具〃原来就有发热。现在寒战的时候，发热暂时没有了，随着寒战之后又出现了发热，所以他说〃却发热〃，这个发热是怎么回事呢，这个发热是正与邪争，但是这个发热和前面原来的病证本身的发热的性质不一样，这个发热是正与邪争，正气欲驱邪外出的时候的一种亢奋的表现，随后汗出，是正胜邪却。
所以战汗的三个阶段是寒战、发热、汗出，寒战是正邪相争，邪气占优势，你吃了药了，正气开始聚集力量抗邪了，在药力的作用下，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在经过误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力来和正气相争，这个时候原来发热的症状暂时隐匿不见了，就出现了明显的寒战，然后正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，就出现了明显的发热。随着这次发热之后，就会出现汗出，这正是正胜邪却的表现。战汗这三个阶段每一个阶段都不能少，如果是只战不热，这是正不抗邪，只有寒战，寒战完了
不发热，这不就是正不抗邪的表现吗，发热是正气能够抗邪的表现，只战不热，正不抗邪，这个时候就要积极治疗。如果只热不汗，这是正不驱邪，那也要接着治疗。只有把这三个阶段都完成了，才能够达到汗出热退，脉静身凉的效果，所以这就叫做〃战汗作解〃。
刘渡舟老师年轻的时候，他是辽宁营口人，在当地行医，有一个大夏天的，虽然那是东北，夏天有时候也很热，一家请他去给一个发热的产妇看病，到家里以后，大夏天的，门窗紧闭，产妇穿着棉袄棉裤坐在炕上，东北不都是热炕头嘛。啊呀，刘老一看这怎么能不发烧呀，正常人捂在这屋子里头也会发烧呀，就问这个产妇，说你热吗，她说热，那为什么不开窗户呀，婆婆不让，怕产妇受风，这个婆婆管得可严了，不象我们现在得年轻人，自己想干什么就干什么，她们可严了，就是大厚被捂着，刘老说开开窗户，开开窗户这婆婆吓得说，刘大夫，行吗？说
热成这样，高烧不退，你不开窗户让她散热，怎么行呀。大夫来了，这婆婆只好把窗户开开，就问这产妇，你渴吗？她说渴，想喝凉的还是想喝热的，我就想喝凉水，特别是从井里刚打出来的，因为刘老一看，脉洪而大，大汗出，大烦渴不解，舌红。东北的房子呀，一明两暗，我不知道大家去过没有，一进门这个明厅那个时候就放着水缸，刘老那个时候年轻，擓了一瓢凉水给产妇喝了，产妇咕咚咕咚喝了。然后她婆婆在旁边脸色就变了，说产后还没出满月的哪能喝这个凉水呀，可是刘老想的呢，她是个白虎汤证，他就想用这个凉水来代替白虎汤，这个产妇喝了半瓢凉水，摸摸嘴，好痛快，把瓢放在那了。刘老坐在那儿仔细琢磨，我要开个什么方，量怎么把握，这个时候产妇开始哆嗦，那婆婆一看，说刘大夫，你先别走，就把他的手给抓住了。刘老那个时候年轻，心里也没有底数，真是我这半瓢凉水给喝坏了吗，过了大概有20 多分钟，开始发热，刘老只好在那儿陪着，大概发热有半个小时开始出汗，汗出了之后，刘老又在那儿呆了一个小时，体温逐渐逐渐下降，所以喝凉水也能战汗作解，这是在特别特殊的情况下。
我们国内在过去有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面都登过他的照片。他有一年到新加坡，我所说的气功师不是我们报纸上点名的那些人，到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎么治烧就不退，然后赶快把他送回北京，住在一个部队医院。这个部队医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他是在外面得了一种咱们中国没有的病，所以就把他的病房隔离起来了，因为弄不清楚啊，在医院也是住了比较长的时间，一直高烧不退。后来有许多记者去看他，然后他就给那个记者说，中医界我只认识郝万山老师，你们能不能打听到他在什么地方，请他来给我看看。然后新华社的那个记者，过去和我打过交道，他说我知道，然后给我打电话，找我去看看，我到那儿去看，一看舌质你根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻的舌苔，我说你把舌头翘起来看看，舌底下是红的，寒湿瘀滞，阳气内郁，阳热内郁，所以导致高热不退。我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。
那我想我是下午去的吧，我说你今天下午煮上以后，你晚上吃这个药看一看，到了夜里11 点钟，他的妻子给我打电话，说郝大夫，情况有点不妙，他现在全身寒战，全身哆嗦，几个小伙子按都按不住，你说这是怎么回事？我一听我说你再过20 分钟再给我打电话，过了20 分钟以后，她说他现在不寒战了，他现在在发热，我说现在有汗么？她说现在没汗，我说您再过20 分钟给我打电话，20 分钟以后她打来电话，她说现在他出汗了，我说那烧就开始退了，就这么一次治疗，用了一回三仁汤，宣通了气机，化了湿浊，烧逐渐逐渐就退了下来，第二天下午体温就正常了。
所以战汗作解不一定是说一定用小柴胡汤才可以出现战汗，它常常是在外感热病的病程中由于各种各样的原因，正气受到了挫伤，用了一些宣通气机，芳香化浊，调和枢机，和解少阳，甚至连喝一瓢凉水都能够引发战汗，遇到这种情况我们不要惊慌。
有一回，我们刚讲完战汗，学生下午就到东直门医院去见习，在急诊室见习，有一个小孩拉痢疾，发高烧，输上液以后，没多一会儿，这个小孩哆嗦，小孩的姥姥陪着，说大夫大夫你看这是怎么回事，我们这个同学说，没关系没关系，这是战汗作解，不要动。一会儿他就会发烧，一会儿他就会汗出，就像我上课讲的一样。这个姥姥不放心呀，当时这个屋子里既没有正规的护士，也没有正规的大夫，就是我们一帮实习生，她赶紧就把护士长叫来了，说护士长你看这孩子怎么回事，护士长一看，哎哟，输液反应，赶快撤掉液体，然后紧急处理，输液反应，开始也是寒战，随后也是发烧，但是随后的这个汗出却可以引发虚脱，引发休克，引发血压下降，甚至于你不去处理的话可能导致死亡，所以这是必须紧急处理的证候，我们一定要把战汗作解和输液反应区别清楚。所以我每次讲到战汗作解的时候，都要举这个例子，让大家能够把二者区别清楚，千万不要发生类似的笑话或者错误。
〃若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。〃如果〃呕而发热〃，这样的少阳病误以他药下之，柴胡证没有了，而出现心下满而硬痛，这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结，形成了结胸。结胸证就出现了心下满而硬痛，我们在前面讲大结胸三证的时候，说〃心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之〃，这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。
我们前几次课在给大家归纳总结结胸证证治的时候，关于结胸证的成因曾经提到，结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结，或者是太阳病、少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结，那么在这个小结里我们所说的少阳病误治以后邪气入里化热和水相结，它的依据是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里化热和水相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。看最后一段，〃但满而不痛者，此为痞〃，如果只是心下胀满堵塞不通，而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，它也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，〃此为痞〃，这就是心下痞，〃柴胡不中与之〃再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河南方言么，再给它用小柴胡汤是不行的，〃宜半夏泻心汤〃，可以用半夏泻心汤来治疗。
在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什么要和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病相鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤证是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少阳半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢机主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴别清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。
所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴胡不中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢机。
对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义倒数第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇里的〃呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之〃这样一句话。它的主证是心下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个化痰的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什么要加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，所以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现为下利。
你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的一个好方子。
另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。
半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果极好。
看它的服用方法，〃上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服〃，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还是引用西汉杨雄《方言》的话，〃凡有汁而干谓之煎〃，就是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样的。
十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，我在注这个〃煎〃字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说〃凡有汁而干谓之煎〃，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，〃都熬干了还喝什么？〃不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方子大家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什么呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿筷子往起一挑，就像饴糖一样。
这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来这么一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后〃并手捻作梃〃两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。
极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区别煮和煎的不同。
在《伤寒论》中有7 个方子是要求煮后去滓再煎的，哪7 个方子呢，我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这4 个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有3 个方子是要求煮后去滓再煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那3 个方子是和解半表半里少阳之枢机的。
可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁结的功效。
因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7 个方子之所以
