伤寒论精讲文稿(郝万山)-第65章
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《伤寒论》六经辨证是以阴阳为纲的，正因为它以阴阳为纲，才分了三阳病和三阴病。
在《伤寒论》中，以阴阳作为辨证的条文是哪条呢？就是我们前面所说的〃发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也〃，是以阴阳来辩证。以阴阳来判断预后的条文是哪一条呢？就是58 条〃凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈〃，是以阴阳来判断预后的。
有没有用阴阳来归属脉象的呢？在我们的398 条中没有，在《伤寒论》的第一篇辨脉篇，说：〃凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此名阴也〃，这就是以阴阳来分脉。
可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预后，所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。
正因为58 条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后，所以58条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应当把它记住。
判断预后的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93 条讲的是自汗作解，94 条讲的是战汗作解。
我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自愈的方式有自汗作解的，有战汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93 条，战汗作解是94 条，这两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力，所以我只是给大家留这么一个作业，你们下去自己学一学这两条原文，参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自愈可以是自汗，也可以是战汗。
这样的话，关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。
太阳病的最后一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现，放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》中不是重点内容，应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较，我们还是要讲一下。
这两个方证的具体内容是什么，我们下次课讲。
第37 讲太阳病类证、太阳病篇小结
大家好，我们上课。
太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。
太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。
我们先看十枣汤证，原文的152 条，〃太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。〃开头的这一句话〃太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之〃，它讲的是既有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，〃下利，呕逆〃是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。
下面就讲水饮内停的具体临床表现：〃其人漐漐汗出，发作有时。〃〃漐漐汗出〃是小汗出的样子。〃发作有时〃是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外渗，有时候不能外渗。这个〃头痛〃类似于太阳病的有表证的头疼，但对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。〃心下痞硬满〃是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停胸胁的证候，可以见到〃心下痞硬满〃，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的，〃引胁下痛〃是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个〃引胁下痛〃呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
〃干呕〃和第一句话的那个〃呕逆〃病机是一样的，是饮邪犯胃。
〃短气〃是饮邪阻遏肺气。
你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有〃其人漐漐汗出〃，一阵一阵的出汗，会不会是表证呢？它下面重申〃汗出不恶寒〃，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，他没有表证，所以说〃此表解里未和也〃，是表邪已经解除了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，〃上三味，等分〃，剂量是相等的，〃各别捣为散〃，分别捣，然后合在一起，〃以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱匕当作1 克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就别睡觉了，所以早上给他吃。〃若下少病不除者，明日更服加半钱〃，这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃了1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。〃得快下利后，糜粥自养〃，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。
当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的〃主病者为君〃这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。
由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，〃藻戟遂芫俱战草〃，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫〃泻下逐水，峻药缓攻〃。
十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。
这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就非常值得我们学习。
我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。
我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，可以使药物作用温和。
这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。
应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说〃病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。〃这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说〃病如桂枝证〃，比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以后，阳气被郁，所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出；这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出，特别是原文下面提到了〃头不痛，项不强〃，这更不是太阳表证的表现。〃寸脉微浮〃，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。〃胸中痞硬〃，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，特别是〃气上冲咽喉不得息〃，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说〃此为胸有寒也〃，这个〃寒〃字，在这里指的是痰。
在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。
所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，〃当吐之，宜瓜蒂散。〃应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，〃瓜蒂一分，熬黄〃，〃熬〃是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，〃上二味，各别捣筛〃，就是把它们分开捣，筛成细末，〃为散已，合治之〃，做成散的以后再混合，〃取一钱匕〃。
我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1 克左右就可以了，不要太多，〃以香豉一合〃，就是豆豉，一合就是20毫升，以20 毫升的豆豉，〃用热汤七合〃，那就是140 毫升的热水，〃煮作稀糜〃，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉的汤，〃煮作稀糜，去滓，取汁合散〃，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散，〃温，顿服之〃，这个量，一次吃下，〃不吐者，少少加〃，少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍稍加一点，〃得快，吐乃止。〃，那么只有很痛快的吐了，那你不要再吃了。
后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，〃诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散〃，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒�
