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第69章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第69章

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涫担皇侵感捌5278 条,说〃虽暴烦下利日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也。〃这是一个什么证候呢?这是一个湿浊内盛的证候,它原本没有下利,当脾阳、脾气恢复以后,驱除体内的湿浊邪气外出的时候,出现了下利日数十行,其结果呢,把体内的湿浊邪气排出去以后,〃必自止〃,这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说〃此脾家实〃,说这是脾阳、脾气充沛,脾阳、脾气恢复以后,脾阳、脾气充实以后,驱除体内的腐秽邪气的一种表现,这个〃实〃字它也不是指的邪气,是指的正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况,仲景用〃实〃字是专指有形邪气,有形的病理产物,像痰、水、饮、食积、瘀血,甚至包括虫积,这些有形的病理产物存在的时候,张仲景常常用到实。比方说217 条,252 条,这都是大承气汤的适应证,大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说〃里实〃、〃此为实〃,用到过〃实〃字。第70 条,第105 条,调胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候,仲景也用到了〃实也〃,〃此为内实〃,第70 条说〃实也〃,第105 条说〃此为内实〃。但是在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中,从来没有用到过〃实〃字,因为这两个方证有热邪,但是热邪还没有和消化道有形
的糟粕相结,在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过〃结胸热实〃,第135 条,为什么把它叫做热实呢,因为它是热邪,和胸膈间的水饮邪气相结,已经有了有形病理产物的存在,所以它叫实。〃寒实结胸〃,143 条,为什么用个实呢,因为那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结,也有有形的产物,所以他也用个实。热入血室证我们还没有提到,那是热和血相结的证候,热和血相结也有有形的病理产物,所以在治疗热入血室证的时候,张仲景说〃刺期门,随其实而取之〃。之所以在这里用个实,是因为它有有形的瘀血存在,瓜蒂散证。我们在太阳病篇的最后提到的,说〃此为胸中实〃,也用个实字,这显然也是指的有形的痰浊留饮,存留胸中膈上的证候,已经有了有形的病理产物,所以他也用了实,由此可见,张仲景用〃实〃字指邪气的时候,他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在,张仲景不用实,不仅不用实,甚至有时候还要用虚字,像我们在讲栀子豉汤适应证的时候,它是无形邪热留扰胸隔,蕴郁心胸,轻的郁热扰心,见心烦不得眠,重的心烦不得眠,出现反复颠倒,心中懊憹,张仲景把这个烦叫做什么烦呢,叫做虚烦,所以〃虚烦不得眠〃,并不是指的正气虚,而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子,只是给大家提供一种看书的研究方法和思路,我们以仲景言释仲景义,就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义,说明什么,仲景用实就是指有形的病理产物。因此,〃胃家实〃我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,甚至包括阳明蓄血证,指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲,我们不能要求它概括这一经的全部内容,因为提纲只要求它概括这一经病的主要内容就可以了,而阳明腑实证、脾约证和津亏便结证、阳明蓄血证,这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实这三个字来说明阳明病的主要证候,也说明了阳明病主要证候的根本病机,它完全可以作为阳明病篇的提纲,关于阳明病的总纲我们就谈这么多。
下面我们看阳明病的病因病机,讲义第100 页原文第179 条。〃问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已、胃中燥、烦、实,大便难是也。〃这条讲了阳明病的三种不同来路,也谈了形成阳明病以后,所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳明,什么叫正阳阳明,什么叫少阳阳明,实际上他回答问题的时候没有直接回答这些问题,而是回答的形成阳明病后的三个结果。
什么叫正阳阳明呢,原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解,传入阳明,而形成的阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解,邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。应当是这样来回答。
形成阳明病以后,可以有胃家实,也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证。也可以有脾约,也就是阳明有热,太阴脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道,使津液偏渗,出现了小便多,大便干燥,这也是阳明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难,求之不得谓之难,就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证,大便阻结在肛门,想解又解不出来,这就是阳明津伤大便燥结的一种表现,所以形成阳明病以后可以有脾约,可以有胃家实,可以有大便难,这是阳明病的三种类型。
我们学这一条知道这三点就可以了,也就是阳明病的来路有三,阳明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢,太阳阳明者脾约是也,也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约,不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病,可以是脾约,可以是胃家实,可以是大便难;正阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难;同样少阳阳明也可以是脾约,也可以是胃家实,也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。
这条条文不是重点,因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病,而这样命名也没有临床辨证意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了,这是一个很一般了解的条文。
下面181 条,〃问曰:何缘得阳明病。〃什么缘故得的阳明病呢?〃答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。〃这一条是讲的太阳病或者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便,结果就造成了津液被伤。〃此亡津液〃,亡者伤也,这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干燥,为什么不导致其它脏器干燥呢?这个病人的身体素质,肯定是胃阴不足,所以误治以后伤津液,哪个脏器原来津液不足的话,胃中津伤,邪气就会化燥,邪气化燥就会成实,因转属阳明,于是乎就使病证转属阳明。转属阳明有什么样的表现呢,〃不更衣〃就是不大便。
我们通常说话常常对某些事物用一些委婉的词语,话不直接说,那么更衣是什么呢,古人登厕,上厕所,因为古人穿的是长袍子,长长的,拖着地,他觉得不方便,就把外衣脱了,换换衣服,然后再上厕所,出来以后再换衣服,所以以后〃更衣〃应当作一个去大便的婉词,这种委婉的说法显得比较文明。
96 年我在韩国,一个韩国医生去找我问问题,说,郝老师,在中国如果遇到一个人经常不换衣服,不洗脸,不洗澡,你们也给他用大承气汤吗?我说你是在哪里看到的这种报道?他说我在《伤寒论》里看到的,我说我看看,我学《伤寒论》,我怎么没有注意到这个问题呢?不换衣服,不洗澡,不讲卫生用大承气汤,我要能够找到这一条的话,那不就是对《伤寒论》的一个补充吗。我还满心欢地:韩国流行的《伤寒论》,可能有这么一条,拿来一看,是中文的《伤寒论》,他就指出了181 条〃不更衣〃,我说这个不更衣是不大便的婉词,我说中国人说话非常委婉,回避一些认为粗俗的话,在台湾小孩撒尿不叫撒尿,叫唱歌。
我在台湾旅游的时候,那个导游小姐说,郝教授,前面有个歌厅,你去唱歌吗?我说我不去唱歌,她说那我去。我很奇怪,作为一个导游你在这儿去唱什么歌呀?我就在后面跟着她,跟着她发现她进了洗手间。我说这怎么能是歌厅呢?然后我就回来。回来之后,我就大惑不解,问一个朋友,这个朋友哈哈大笑,他说现在的年轻人有许多新的词汇,上厕所不是就要有声音吗,所以我们就叫唱歌,那是问你上不上厕所,你说你不唱歌。我说老年人听得懂吗?他说老年人不一定懂,我们现在年轻人唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。
有一个妈妈带一个小孩二、三岁,那个妈妈突然出差,就把这个小男孩放在他外婆家。然后这个小男孩就和他外公在一块睡觉,睡了一会儿,这个小男孩说,外公外公,我要唱歌,他的外公说三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂这个话,年轻人的话,他说我要唱,我不行,我要唱,我憋不住了,我要唱。要明白的话,知道他憋不住。他外公心想,这孩子对歌曲这么喜欢,半夜都憋不住要唱歌,他说你就唱吧。那外公我在哪里唱呀,你就在外公的耳边唱吧。
我的朋友给我讲了这个事情以后,有时候这些委婉的词汇也容易造成误会。
所以这个不更衣,我们韩国的医生,他认识中国字,他就认为这个不更衣要用大承气汤,这肯定是精神分裂证病人不换衣裳,不洗澡,不换衣服,不洗澡,不讲卫生,在中国你看要用大承气汤来治疗,所以我给他讲了之后,他自己笑得都前仰后合。
〃不更衣〃是脾约证,〃内实〃呢,那就是我们前面所说的胃家实,就指的阳明腑实证,大便难就是那个津亏便结证,需要用蜜煎方,需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子,这些都属于阳明病。这个181 条是说太阳病误治以后,可以形成阳明病,形成阳明病以后,这三种情况可能出现,或者就是不大便,或者就是大便难,或者就是胃家实,这三种情况都可能出现。因此我在解释179 条的时候,我说阳明病有三种成因,不管哪一种成因形成的阳明病,都可能有三种结果,依据就是下面这一条,因为太阳病邪气传入阳明之后,就可以有三种结果,这两条一般了解,不用去背原文,知道就可以了。
185 条,〃本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也,伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。〃〃本〃就是原来,原来是一个太阳病,开始得病的时候用发汗的方法,我们发汗要求〃遍身漐漐微似有汗者益佳〃,而且要求能够持续出一段时间的汗,那就是我曾经引用的〃可发汗病脉并治篇〃所说的〃凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,一时间许。〃发汗的这种要求都能够达到了,这叫汗出透了,这叫汗出彻底了,才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。
汗出不彻,没有按照这个要求去发汗,出了一点点汗,没有出遍,没有出透,或者出汗的时间太短,结果就导致邪气留连不解,〃因〃就是〃就〃,就转属阳明。
什么叫转属?邪气就完全传入阳明,传而已尽曰转属,所以邪气就完全传入阳明。
那么传入阳明临床表现是什么,下面就谈这个问题。
伤寒是发热无汗的,它可能伴有正气抗邪于表,不能顾护于里而出现里气上争的呕吐,不能食。一个外感病可能会出现这种情况,接着而反汗出濈濈然者,反而出现了汗出如流水连绵不断,什么叫濈濈然?就是汗出连绵不断的样子就叫汗出濈濈然,反而出现了汗出如流水连绵不断,由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断,而且仍然有发热,这提示邪气已经完全转属阳明,因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《伤寒论》的原文里,有一句话叫做〃阳明病,法多汗〃。也就是说,阳明病理应当多汗。〃法犹理也〃,道理我们刚才说了。阳明是里热里实证,里有热里有实必然要逼迫津液外越,因此它理应当是多汗的,而且多汗的本身,也是机体散热的一种表现方式。
所以一个伤寒发热,由无汗转成汗出如流水连绵不断的话,我们就可以完全判断这是转属阳明,这一条我们要掌握它这个辨证要点,由无汗变成了汗出如流水连绵不断,这就是转入阳明,这就是辩证要点。所以我们把〃汗出濈濈然者,是转属阳明也〃这句话,给它划一条横线标志,这是我们应当会背的,它是在临床上辨证的关键。
188 条,〃伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。〃这里用了个转系,转属和转系是一样还是不一样?注家说法不一,有的说是一样的,我说是不一样的。传而已尽曰转属,邪气完全属于阳明了;传而未尽曰转系,太阳邪气并没有完全传入阳明,太阳还有表邪,但是阳明里热已盛,这种情况把它叫做转系。伤寒转系阳明的临床表现是什么,其人濈然微汗出,邪入阳明的话就会汗出不断,但它不是汗出如流水而不断,而是什么呢?汗出虽然不断,但它是微汗出。为什么是微汗出?提示了表有邪气,表气不畅,汗出不断是热已经入里,而这个汗出是微汗出,它提示了表气不畅,表还有邪,所以这是转系阳明的特征。这个条文也需要我们记住,虽然汗出不断,但这个汗是小汗、是微汗,而不是阳明在一般情况下的那个汗出如流水连绵不断。小汗、微汗提示了太阳表气不畅,表还有邪,所以这才叫转系阳明。
下面182 条,阳明病脉证,〃问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。〃这条原文和第180 条的提纲原文一样、是一个非常重点的条文。我们本科班要求有100 多条原文是要求背诵的,这就是在背诵的条文之一。阳明病的外证,指的是里热里实,表现于外的临床特征。〃身热〃这是里热盛的表现,阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证,它的热型是热结在里,表里俱热;调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,就是里热炽盛的样子;大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热,无论是里热还是里实,都以身热为主要特征。因此阳明的外证就以身热为第一个症状,第二个症状汗自出。我们刚才在这里写过,说〃阳明病,法多汗〃,是里热里实逼迫津液外越的表现。
每一经病都有它的一个症状特征,像少阳病它容易多呕,喜呕,善呕,这是少阳病的特征。
阳明病它的特征就是多汗,所以外证的第二个症状就是汗自出,不恶寒反恶热说明它不存在寒伤表阳的病理变化,它存在的是里热盛,在里有热邪所伤,内有所伤必外有所恶,里热盛,所以他就怕热,所以身热,汗自出,不恶寒,反恶热。这既是阳明热证的外在的表现,也是阳明实证的外在的表现,把它作为阳明病的外证,这一条很重要,和〃阳明之为病,胃家实是也〃同样具有提纲的价值。
下面我们看183 条、184 条。
〃问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。〃这个183 条是紧接着上面的182条说的,182 条不是说〃阳明病外证云何?〃他说,〃身热,汗自出,不恶寒,反恶热。〃随后就问,〃病有得之一日〃,什么病?他接着182 条说,那就指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天,你不是说不恶寒反恶热吗,可是得病的第一天他不发热而恶寒者,这是怎么回事?张仲景仍然没有正面回答这个问题,我在这里替他回答,就是阳明病得的第一天,是外来的风寒邪气伤了阳明经表,阳气还没有来得及聚集起来抗邪,还没有表现为发热,阳气被伤,温煦失司,所以阳明经表证的初期阶段,和太阳经表证的初期阶段一样,也是先见恶寒,所以不发热而恶寒

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