伤寒论精讲文稿(郝万山)-第73章
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所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的223条，〃若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。〃223 条是接着222 条来的，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃而222 条是接着我们103 页的221 条来的，连如三个〃若〃字，221 条大家还记得，〃阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。〃这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症状是〃胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。〃第二个就是222 条，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之〃，第三个就是223 条的〃若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之〃。连用了三个〃若〃字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，〃小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。〃那个浮脉主热；〃伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。〃那个浮脉主热；〃心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之〃，那个浮脉主热；我们现在谈到的〃脉浮，发热〃，这正是热入下焦里有热的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供了〃渴欲饮水，小便不利〃，这两大主证之外，还提到一个主证，就是〃心烦不得眠〃，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我们只是这样简单提一提就可以了。
下面224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不足的口渴相鉴别。〃阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。〃汗出多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？〃以汗多胃中燥〃，汗多以后，伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，〃猪苓汤复利其小便故也〃而猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。柯韵柏把这个方法叫做阳明病的〃起手三法〃，就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清热法，使热从小便走。
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实证。
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用。所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承气汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表，我们来讲这张表。
首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》的原文中说〃阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。〃实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证，我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒论》的原文说是〃蒸蒸发热〃。蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话，蒸蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，说我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。
大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时，日晡所，〃所〃是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3 点到5 点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它的热型是弥散周身的，充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛的样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情况下它发不出来。
我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有〃阳明病，法多汗〃，都谈到了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景省略了，实际仲景有一句话叫做〃阳明病，法多汗〃，〃阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也〃，只要是阳明病，热证也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是脾阳虚而不能摄阴。
但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一种生理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮水洗手，那么就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗证，到了中老年以后，两手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说〃不恶寒，但热〃，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，所以才心中那么烦。
大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。
大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。
等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4 个方证，这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。
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