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第76章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第76章

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就造成了大便硬,所以〃大便因硬者〃,大便就造成了硬结,这个时候以通便为主,用小承气汤。
好了,小承气汤适应证的原文,我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多,先看222 条,〃二阳并病,太阳证罢〃,他说得很清楚,什么叫并病呢,一经证候未罢又出现了另一个阴经证候,现在是太阳的证候未罢,又出现了阳明的证候,它叫二阳并病,但是他看到这个病人太阳证已经罢了,太阳证已经消失了,〃但发潮热〃,只是发潮热,这是阳明里实热邪内敛之后,发热的特征,阳明里实,邪热和糟粕相结,热邪内收、内敛,所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散,24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态;它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结,那个热呢还是比较弥散的,所以24 小时里热炽盛,蒸蒸发热;而大承气汤适应证是热邪内收、内敛,所以只是出现了日晡所发潮热,〃手足漐漐然汗出〃就是手脚出微汗,出小汗,漐漐然汗出是小汗出,这是因为热盛伤津、津液不足,汗源不足,所以全身的汗出就减少,只不过阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗,出微汗。〃大便难而谵语者〃,大便难是大便燥结的表现,求之不得谓之难,解不出来,谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候,热和实都具备,〃下之则愈,宜大承气汤〃,可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子,〃上四味,以水一斗,先煮二物〃,枳实、厚朴先煮,〃去滓,内大黄〃,大黄后下,〃更煮取二升〃,再去掉药渣滓,〃内芒硝,更上微火一两沸〃,芒硝很容易溶解于水,不用多煮,放上去之后,在火上开上一两开就可以了。〃分温再服〃,就是分两次吃,〃得下,余勿服〃,如果大便通了,就不要再吃了。所以这张方子,大黄是后下的,起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文,我们这节课讲不完了,由于时间已经到了,我们这节课就到这里。下课以后,大家结合三承气汤适应证鉴别比较表,再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文,看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住,今后学会使用它。
今天的课就到这儿,谢谢大家。

第43 讲阳明腑实证(3)、脾约证
大家好,我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较,随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文,小承气汤适应证的原文,最后谈到了大承气汤适应证的一条原文,我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页,看倒数第二行,〃伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床、惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发潮热、谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。〃这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病,或者用过吐法,或者用过下法以后,病没有好。这个〃不解〃不是指的太阳表证没解,而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢,〃不大便五六日,上至十余日〃,这就提示了有阳明里实的症状之一。〃日晡所发潮热〃,这个症状我们已经多次解释过了,这是阳明燥热内盛,热邪内敛,在平常情况下不能够发出来,所以平常可能不发热或者发烧比较低,在下午3 点到5 点的时候,古人把它叫作日晡,〃所〃呢是指前后左右,在日晡前后也就是申时前后,定时的发热,像江河湖海的涨潮退潮一样,所以把它叫做潮热。就因为这个时候,阳明经的阳气最旺盛,正邪斗争最激烈,所以发烧就比较高,因为这是里热证,不存在着寒邪伤表阳,温煦失司的问题,所以它不恶寒,不仅不恶寒,还可能反恶热。
〃独语如见鬼状〃,这就是谵语。〃若剧者,发则不识人〃,这正是热盛神昏的表现,或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。〃发则不识人〃是热盛神昏。〃循衣摸床、惕而不安〃,〃循衣摸床〃是热盛伤津,津竭正衰,津液耗伤之后正气虚衰的一种表现,出现了一种热盛躁扰不宁的特征。〃惕而不安〃是精神失养。〃微喘〃是阳明里实迫肺,肺气上逆。〃直视〃是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。
下面呢〃脉弦者生,涩者死〃,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,那提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会好。〃微者〃就是证候轻一些的,〃但发热谵语者〃,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。〃若一服利,则止后服〃,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料,参考资料有一个医案记录2,就是112 页,我们读一下这段原文,〃江××,男,28 岁,农民,于1961 年9 月16 日初诊,突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按,西医协助会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水声,腹部透视,中腹有两处较大液平,结肠充气,白细胞12000/mm3,中性70%,印象:肠梗阻,建议先服中药,舌苔黄厚,脉沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,阳明腑气不通,可下之。下面用的这个方子,基本上是大柴胡汤加味,我正在想问大家,这个病例放在这里,这个病例能诊断为阳明腑实证不能?我们有同学说了,不能诊断为阳明腑实证,为什么?它没有全身热盛的证候,所以这个单纯性肠梗阻,充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满,所以要举典型的阳明腑实证的病例的话,你不能举它,这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻它属于杂病,它不属于热证,所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家,不要把肠梗阻当成阳明腑实证,因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外,就是那个绞窄性肠梗阻,伴有肠壁血液循环障碍的,甚至伴有肠壁坏死,已经有了全身中毒症状了,那个时候你可以诊断为阳明腑实证,当然那个时候已经不能够用下法了,肠壁已经坏死了,泻下就会导致肠穿孔,那就会导致死亡,后面张仲景会说,肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状,除了腹满、腹痛以外,以呕吐为主要表现的,所以后面张仲景会说,〃其人呕多,虽有阳明病,不可下〃,那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻,肠壁循环障碍,甚至伴有肠壁坏死,已经有了发烧,可以诊断为阳明腑实证,但是因为它有明显的呕吐,不能够用下法。这是后话,我们以后再谈。
下面看第241 条,〃大下后,六七日不大便〃,不大便,这是一个症状,〃烦不解〃,这是有里热,〃腹满痛〃这是有里实热,〃此有燥屎也〃,这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎,他的根据是什么?他的根据是症状,有不大便、有烦不解、有腹满痛,这就是有燥屎,因此燥屎这个词,看起来它不是指的说,张仲景有透视功能,直接看到了这个人肠管里有屎球,不是这个意思,而是他通过症状判断,这就是燥热阻结的比较重了。为什么下后还有燥屎,这是因为,〃所以然者,本有宿食故也〃,之所以有这样的情况,是因为病人原来有食积内停,现在又得了阳明腑实证,泻了一次之后,它的实邪没有完全排泄干净,所以下后不解可以再下。
前面说〃若一服利,则止后服〃,这是常规的情况,吃了一次药,大便通了,症状都缓解了,当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下,是因为它症状没有缓解,下后仍然有不大便,仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
汗后可以再汗,下后可以再下,和那个〃得汗后,止后服〃和这个〃得下后,止后服〃完全是根据具体情况下具体处理的,所以我们学习的时候,我们在临床应用的时候,也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛,伤寒发汗已解,半日许复烦(脉浮数者),那么可以再发汗,宜桂枝汤吗,那是汗后可以再汗。我们学241 条是下后可以再下,这样就提示我们在临床上,应当灵活对待。治疗以后,根据随后的临床现象,来确立新的处理方法。
242 条〃病人小便不利〃,这是津液被伤了。〃大便乍难乍易〃,大便难是燥热阻滞,大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。
阳明燥热损伤津液的途径有三个,一个烦热逼迫津液外越表现为汗,第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿,第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利,这个下利拉的不是粪便而是肠液,肠液分泌多,也是机体排除邪气的一种表现方式,所以这里的大便难呢,是燥热阻结,这里的大便易呢,是燥热下迫,是津液下泄,所以它解大便就比较容易了,还没有达到那个下利清水、色纯青的地步,因此大便乍难也是燥热,大便乍易也是燥热,这真是成也萧何,败也萧何。〃时有微热〃就是微有潮热,时就是定时,定时有微热,那不就是微有潮热吗?它潮热不严重。〃喘冒不能卧〃,这是燥热上攻,肺气上逆,就可以出现喘,冒呢是头晕目眩,那是燥热上攻,清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,这些症状来判断是〃此有燥屎也〃,说这是有燥屎,用大承气汤来治疗。这又证明,它判断燥屎是根据病人的临床症状。下面我们看第252 条,〃伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。〃一个外感病,六七天的时候,病情当然就容易发生变化了,〃目中不了了,睛不和〃,有的注家说目中不了了是视物不清楚,那就应当是病人的一个主诉症状,病人说大夫我看东西不清楚,你看看书上这五号字,我怎么看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了,他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗?所以我觉得,目中不了了不是病人的一个主诉症状,而是医生看到的一个客观现象,是他两目呆滞凝视无神,目中不了了就是目睛昏暗,不清爽,没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明,亮亮的,闪着光。看年轻人的目光,炯炯有神,这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人,眼睛昏暗无神,没有神采,两个眼睛呆滞凝视,像那个羊的眼睛一样,这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现吗?这实际上也是一种失神的表现,肝肾阴精被伤,目睛失养,实际上也是失神的表现。所以我觉得〃目中不了了,睛不和〃是医生望诊所看到的现象,而不是病人主诉看东西不清楚。〃无表里证〃并没有明显的潮热,〃心中懊恼,大汗出〃,从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛,腹大满不通这些里证,只要有大便难,只要有身微热,这就是实!不仅是实,你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得,前面呢有谵语,有潮热,只是因为脉滑而疾,症状象大承气汤的适应证而脉象不象,张仲景还小心翼翼的用小承气汤,先试探试探它是不是转气?转气以后呢他还是继续用小承气汤,而不用大承气汤,那么小心翼翼。可是到了252条呢,大便难,身微热者,无表里证,只是目中不了了,睛不和,他就冒然用大承气汤,还要急下,所以觉得不大好理解,因此就给它补充上,要想急下的话,一定有潮热谵语,要想急下的话,一定有绕脐痛,腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足,为什么这么说,病人到了失神的地步,到了正气大衰的地步,到了肝肾阴精被伤的地步,他的机体的反映能力,他对邪气的抗病能力就大大下降了,所以那个正邪相争很激烈的临床症状,它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人,这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的,结果他得了肝病,一检查是肝癌,在天津做的肝移植,因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气,特别特别的好,特别宽怀,特别大度,在家中是个长子,上面孝顺父母,下面关爱自己的弟弟妹妹,在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀,待人接物都是非常宽厚的,一个长者风度的人。做完肝的移植以后,这个移植效果还不错,他活下来了,从此性情大变,变的暴躁,变的自私,变得无情。
他妈妈去看他的时候说,儿子呀,你还有什么事情给妈妈交待啊?
回去回去回去,我什么都没有交代的了。
他妈妈说,你怎么变成这个样子?
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解,怎么这个样子,六亲不认。他还有更多绝情的话,六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生,就跟我说这件事情,我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗?她说〃我知道,是在石家庄抢银行枪毙的人,你想抢银行的人他能去认六亲吗?他能对别人宽厚吗?
就这么一个肝脏给移植到他身上,他的性格大变。
随着现代自然科学的发展,现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩,器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下,一些重要器官的移植,心脏的移植,肝脏的移植,成功了以后,肾脏的移植问题不大,对心理性格的影响问题不大,心脏的移植和肝脏的移植,成功以后,人存活下来以后,心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士,40 多岁,她原来性格是内向的,和丈夫的关系特别好,深居简出,那么一个彬彬有礼的人,由于她得了急性扩张性心肌病,医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后,她康复以后,性情大变,吃辣椒,抽烟,泡迪斯科舞厅,还傍上几个吉普赛男孩,还喝酒,她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化,说你怎么变成这个样子了,她说我也不知道,就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样,莫名其妙。其实医生明白,因为给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子,这个男孩子是个不良青年,好飞车,好喝酒,好吃辣椒,他有好多女朋友,天天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们,也注意到了这个问题,但是他们西医不承认心理情志是五脏所主,他认为是在手术的过程中,由于大脑缺氧时间长,引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道,心理情志和情感和五脏的健康状况,是密切相关的。
我还说这个病人,肝脏移植以后,也许是用免疫抑制剂,也许是因为其他什么原因,他每天心烦急噪,烦躁易怒,睡不着觉,然后全身疼痛,后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。
为什么给他做肝的移植呢,他是肝癌,后来知道,天天给他用度冷丁,最后用到最高级的麻醉药,国家给他花了150 万元,有一天他突然全身不痛了,也不暴躁了,也不心烦了,医生问他,你还有什么不舒服的吗?我没有什么不舒服的了,医生很奇怪,你还有什么事情需要我们帮忙的吗?我没有什么事情需要你们帮忙的了,你们都走吧,12 个小时以后他去世了。这正

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