伤寒论精讲文稿(郝万山)-第77章
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褂惺裁词虑樾枰颐前锩Φ穆穑课颐挥惺裁词虑樾枰忝前锩Φ牧耍忝嵌甲甙桑�12 个小时以后他去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力，就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。
而我们现在这一条，252 这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪斗争，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以你要给他补充上潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。
在18 世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢？你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以很大一部分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了，而随后就可能诱发死亡。
所以他这种对抗疗法，在18 世纪末，就是这个医生用，不久就再也没有人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充那么多的，阳明腑实证的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还可以根据病程来判断。
253 条，〃阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。〃这主要是因为汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。
254 条也是讲的病情发展比较〃发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。〃一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了〃急下之〃这三个字，后世医家把它叫做〃阳明急下三证〃。
阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。
下面我们看255 条，〃腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。〃这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再结合《金匮要略》〃腹满寒疝宿食病脉证并治〃它那个里头提到了腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之不痛者为虚，因此我们可以判断，第255 条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言，按之痛，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证。
下面看256 条，〃阳明、少阳合病〃，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫〃必下利〃，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。〃其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也。〃阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土的，〃其脉不负者，为顺也〃，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做〃顺〃，这就叫做〃不负〃。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土，这就叫做〃顺〃，它的预后就好。如果脉象表现的是少
阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫〃负〃这就叫〃失〃预后它就不好，〃互相克贼，名为负也〃，为什么把它叫做〃负〃啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫〃负〃，这就是〃逆〃，这就是〃不顺〃。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。
下面〃脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。〃这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个〃腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。〃再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。
239 条，〃病人不大便五六日，绕脐痛〃，就说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。〃烦躁，发作有时〃，怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明〃此与燥屎也〃，你们（讲义上）那个〃燥〃是足字边的，是火字边的，火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。〃此有燥屎，故使不大便也〃，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215 条，〃阳明病，谵语，有潮热〃，典型的大承气汤适应证已经存在了，〃反不能食〃那为什么用个〃反〃字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个〃反〃，为什么会这样呢？〃胃中必有燥屎五六枚也〃我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。〃胃中必有燥屎五六枚也〃，下面应当接〃宜大承气汤下之〃，那这个时候应当用大承气汤来泻下，〃若能食者，但硬耳〃如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？〃汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。〃汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。〃此为风也〃，他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。〃须下者，过经乃可下之〃因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，〃过经〃是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。〃下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。〃如果泻下太早的话，那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化，这种证侯〃下之愈，宜大承气汤〃，就是过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以〃下之愈，宜大承气汤。〃它的意思是接在〃过经乃可下之〃这句话的后面。
238 条〃阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。〃这就是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个〃心中懊恼而烦〃是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。〃胃中有燥屎者，可攻〃，最后一句话，〃若有燥屎者，宜大承气汤〃，中间指的是什么呢？〃腹微满，初头硬，后必溏，不可攻也〃。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，都可能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247 条，〃趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。〃趺阳脉就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞不利，仲景自己说〃浮则胃气强〃就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指邪热了。〃涩则小便数〃是因为胃阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。
脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以造成了小便数多。〃浮涩相搏〃，这个相搏呢不是相争、相斗，而是相合。在《伤寒论》中这个〃搏〃有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候是指的两个因素相结合。〃浮〃在这里代表胃阳盛，〃涩〃在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬，〃其脾为约〃，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。
这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉子里头去吗？因为里头有火，哗。。。就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是〃脾约证〃，治疗用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成那，我们前面说过三次了吧，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说〃二人（仁）一勺（芍）小承气〃。〃上六味，蜜和为丸，如梧桐子大〃，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那么大，〃饮服十丸，日三服〃，一天吃三次，〃渐加〃就是慢慢的加，〃以知为度〃什么叫〃知〃？
《方言》说〃差、间、之、愈也。〃就是以愈为度，大便通了这就行了。所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反映来决定的。
今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。
我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有个习惯，习惯是什么呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。
现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。
阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明的实证，那我们就留在下次课来上。
今天的课就到这，下课，谢谢大家！！
第44 讲津亏便结证、下法辨�
