伤寒论精讲文稿(郝万山)-第79章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
蟀胍股找簿屯肆恕Ｎ宜档诙旎岢鱿质裁辞榭觯档诙煳颐歉固涤鄣牡哪虻氖焙颍哪蚓吞乇鹛乇鸬幕啤Ｎ颐悄敲茨忝堑诙煊忻挥凶⒁馑难劬Α⒘撤⒒瓢。滴颐遣蛔⒁猓挥凶⒁夤蛭颐且膊皇且缴欢飧觥Ｎ宜邓忻胺⑸盏氖焙颍忻挥卸亲犹郏涤校忻胺⑸账隙ň投亲犹邸Ｎ乙惶飧鲋⒆吹拿枋觯饨兄芷谛缘暮礁呷龋职橛猩细固郏职橛兴档哪蚧疲夜兰瓶隙ㄓ星岫鹊幕起悖庋幕安∪瞬痪头舷目剖先酆现さ牧俅蔡卣髀穑康湫偷闹芷谛缘暮礁呷龋橛猩细雇矗橛谢起悖庹堑ǖ澜崾囊恢至俅蔡卣鳎饨邢目剖献酆现ぁＳ纱怂獯纬鱿至斯Ｗ栊曰起悖页鱿至烁呱詹煌耍揖醯盟芟袷且桓鼋崾墓Ｗ瑁绻墙崾墓Ｗ瑁徽锒衔韧钒┑墓Ｗ璧幕埃窃谥瘟粕匣故怯邢Ｍ模晕揖途龆ㄈタ匆豢础５任业讲》康氖焙颍铱吹剿硗庖桓雠谒杪璧呐员撸杪枭裰静磺宄呷龋诓欢系馗潦稚系暮埂Ｎ乙豢矗蟪砸痪飧鍪址浅７浅５氖荩直车暮姑锥伎牛拖衲歉錾缸拥目吡鄱谎вǖ暮咕筒欢贤馍歉鲂∨筒欢系夭粒豢凑飧鑫揖拖氲搅恕渡撕邸分兴档摹ㄊ肿銤缛缓钩觥ǎ獠痪褪鞘纸藕钩鋈缌魉欢系难勇穑空饪隙ㄊ茄裘骼锸担俏矣窒氲剿牟∈罚俏颐强隙ú荒艿ザ赖挠么蟪衅览粗瘟疲谑呛跷揖陀么蟛窈览粗瘟疲比挥旨由虾＝鹕昂徒鹎荩抑豢艘桓兑宜翟勖窍衷谥荒芩缆淼弊骰盥硪剑皆翰皇撬盗寺穑且韧钒忝窍敫缘闶裁淳统缘闶裁矗皇侨媚忝亲急负笫侣穑蚁衷诰透桓兑统哉庖淮危绻删统桑怀删捅鹪僬椅摇�
没想到吃完这付药以后，当天下午没有什么动静，到了晚上神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，她神志清醒了，然后她闺女就给我打电话，说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便，如果大便能够淘洗
出结石，我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来，第二次的大便也没淘出来，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出来了，像玉米粒那么大的，还有黄豆那么大的，大概淘出二十多块来。从此以后，老太太烧就退了，黄疸逐渐逐渐的消退了，那付药不是让她只吃一次吗，这个药渣子也没有继续让她吃，就好了。
那个老太太说，我如果以后再犯了怎么办？
我说你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石，如果它不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当时不一定有疗效，只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着，80 多岁了，去年我上老太太家看她，一见我就哭了，说郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，实际上那个时候死了就好了，现在我的小女儿也死了，她告诉我她的小女儿因突发中风就死了，所以我白发人送黑发人，我心里难过呀，那个时候死了的话，我现在不是没有那么多伤心的事情了吗？
这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。
〃若汗多〃，这个汗多是阳明里热，〃微发热恶寒者，外末解也〃。这个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调〃其热不潮，末可与承气汤〃，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。〃若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。〃没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。
第209 条，〃阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。〃这个大便微鞕的〃微〃字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？所以这个〃微〃字可能是多出来的，我们也这样来解释。〃不鞕者，不可与之。〃如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说〃阳明病，有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。〃那个阳明病，为什么说他是阳明病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
所以虽然我们像208 条强调了〃其热不潮，不可与承气汤〃，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说〃若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。〃如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气的，〃此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。〃所以后世医家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是〃初头硬，后必溏〃。〃初头硬，后必溏〃的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚，〃初头硬，后必溏〃的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。
〃欲饮水者，与水则哕（yǔe）〃，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个〃哕（yǔe）〃字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te），就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，所以我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，读《外台秘要》的时候，遇到这个〃哕（yǔe）〃字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的这种变化，我们应当特别留意，〃其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。〃如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。〃其后发热〃是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。
下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251，〃得病二三日，脉弱〃是正虚，〃无太阳柴胡证〃是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。〃烦燥，心下硬〃这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。〃至四五日，虽能食〃，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，〃以小承气少少与，微和之，令小安〃，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。〃至六日，与承气汤一升〃，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的〃少少与〃是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。
下面是讲小便和大便的关系，〃若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。〃这是说明什么呢？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。〃须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。〃所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说〃小便数多知便硬〃。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。
接着我们看203 条，〃阳明病，本自汗出，医更重发汗。〃阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，〃更〃就是〃又〃，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说〃病已差〃，发烧已经退了，〃尚微烦不了了者，此必大便硬故也。〃这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？〃以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。〃这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？〃当问其小便日几行〃，这个时候你就观察他的小便的次数，〃若本小便日三四行〃，原来小便一天三四次，〃今日再行〃，今天呢只有两次，〃故知大使不久出〃，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。〃今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。〃凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在〃小便数多知便硬〃的后面，又有一句话，叫做〃无苦数少是津还〃。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，〃无苦数少〃，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以〃小便数多知便硬，无苦数少是津还〃很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例。
204 条，〃伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。〃这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至
