伤寒论精讲文稿(郝万山)-第85章
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除此之外少阳还可以有兼证。
本来少阳本证中就可以有兼证，比方说兼轻度的太阳不和，兼轻度的阳明不和，兼轻度的太阴不和，当然有时候兼证特别突出，我们在这里可以说有兼太阳的，有兼太阳表证的，光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难，那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子来治疗，可以兼太阳表证。
可以兼阳明里实，那光用小柴胡汤也不行，那就配合承气汤类来治疗，像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草，然后加上半个承气汤，那就是兼阳明里实。
还可以兼太阴脾虚，像柴胡桂枝干姜汤，它就是少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。
还可以兼心神不宁，由于少阳经别是过心脏的，所以当少阳郁火上扰心神的时候，出现了突出的心神不宁的证候，光用小柴胡汤也是不行的，那就应当加镇心安神的药治疗。
这是我们谈到的少阳的兼证，少阳证主要证候的分类，我们就介绍这么多。
第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。
我们说太阳主表，太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什么？它就怕寒邪闭表，其气畏闭，寒邪一闭表，这就形成了太阳病，所以治疗太阳病应当发汗以启闭。阳明主里，阳明的阳气怕什么？因为阳明的阳气是以降为顺，以通为用，所以阳明的阳气怕的就是亢盛，它怕亢盛，所以在治疗阳明病的时候，就用清下以平其亢，用清法、用下法来平阳明邪热的亢盛。少阳主枢，我们在这里不用半表半里这个词，免得人们误会，理解为一半表一半里，或者把它当成表里之间的夹层，夹层这个词不好理解，所以有人就讲了门的外面像太阳，门的里面是阳明，门中间夹着的空的地方是少阳，这个理解是错的。我们说经络，少阳的经络、少阳的脏腑虽然在人体的一侧，就像门的合页、门的轴，在门的一侧一样，但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达，就像门的轴运转灵活的时候，却关系到整个门开合的灵活一样，所以少阳主枢，它的气怕什么？就怕郁啊，门轴不转了，其气畏郁。那么治疗少阳病应当用什么方法呢，那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来，这就是〃和解〃，所以这叫和解以疏郁，这就是少阳病的治法。
关于少阳病的禁忌，主要是禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。为什么少阳病禁汗、吐、下呢？这主要是因为少阳是个小阳，是个弱阳，是个幼阳，是个稚阳，是个嫩阳，少阳阳气抗邪的能力不足，而你用汗法，吐法、下法，对少阳的邪气起不到袪除作用，起不到治疗作用，只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的，你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气，就会使病情恶化而出现种种变证或者坏病，所以少阳要禁汗、吐、下。
《医宗金鉴》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内容，我把它写在这里。〃少阳三禁要详明〃，少阳病有三种禁忌你一定要知道，〃汗谵吐下悸而惊〃，误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语，误用了吐下法，伤了心胆之气，心气虚就会出现心悸，胆气虚就会出现惊惕不宁；严重的，〃甚则吐下利不止〃，严重的误用吐法，误用下法以后，就会导致下利不止，不仅会导致下利不止，还可以导致〃水浆不入〃，底下有下利不止，上面连水都喝不下去，〃命难生〃。所以在《伤寒论》里和后世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。
这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的时候，我们可以在和解的基础上兼以发汗；当少阳兼有里实的时候，我们可以在和解的基础上兼以泻下，这叫变法。少阳禁汗吐下，这是常法，兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法，兼用下法，这叫变法。知常达变才能立于不败之地。
关于少阳的概说，我们就谈完了。下次课，我们具体讲少阳病篇的原文。
好，下课，谢谢大家。
第48 讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证（1）
大家好，我们上课。
我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍，我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病，也可以由太阳邪气传入少阳，还可以由厥阴脏邪还腑，阴病出阳而形成。
我们上节课着重回忆了少阳的有关生理，我们说少阳经脉行于头身的两侧，络肝属胆，沟通了肝胆的表里关系，也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏，这样的话，季胁、胸腔都属于少阳所主，又沟通了心胆相关的联系。
至于少阳胆腑，我们归纳了四项功能，藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了，大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。
少阳三焦是水火气机的通道，又是能量代谢的场所，也是水液代谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑，所以《黄帝内经》说〃三焦膀胱者，腠里毫毛其应〃，可见少阳气机的调达，在外可以调和太阳，在里可以调和阳明、太阴，所以后世医家把少阳说成是主半表半里，我们理解的半表半里应当指的是不表不里，但是少阳的正常生理功能和表有关，和里也有关，所以我们说它是少阳主枢。
少阳病的特点和分类，我们讲了它四大特点，一个是经腑同病的特点，一个是容易化火、容易气郁的特点；一个是容易生痰生饮生水的特点；一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中，经常应当关注的问题。
少阳病的分类，有经证、有腑证，但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和，可以兼阳明里实，可以兼太阴脾虚，可以兼心神不宁，所以在小柴胡汤的基础上适当的加减，都可以用于治疗这些证候。
少阳病要禁汗、吐、下，因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气，而少阳是个小阳，是个弱阳，用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气，只能损伤它的正气，容易使少阳病发生变证，或者发生恶化，所以少阳要禁汗、吐、下，后世医家又给它加了一个禁利小便。
这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说，大家都是知道的，那就是和解，以柴胡剂为基本方。
下面我们看少阳病的原文，263 条，〃少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。〃这是少阳病的提纲。
〃口苦〃，苦为火之味，应当说五脏六腑有火都可能引起口苦，但是从临床情况来看，最容易引起口苦的，一个是少阳胆热，一个是胃中有火，因为少阳胆腑是内藏精汁的，其味极苦，少阳胆有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的，而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛，胃火也上炎，苦为火之味，只要有火，它就会口苦，胃火盛也会口苦，所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候，也提到过阳明经有热的时候，可以出现口苦，可以出现咽干。遇到一个口苦的病人，怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢？一个情况是结合其它症状，如果伴有其它的少阳不和，少阳经气不利的症状，可以判断为少阳的口苦；如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状，甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状，那这种口苦可以判断为胃火。另外，我们发现少阳病的口苦常常在清晨，起床前后口干口苦得非常厉害，这一般是肝胆有热的表现；而阳明病的口苦，大都是在午休以后。
我们中国人常常有午睡的习惯，中午吃完饭了，睡个午觉，醒了之后，口怎么这么苦呀，这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较旺盛，所以当少阳有郁热的时候，在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候，正邪斗争最激烈，清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午，所以午休起来以后口苦最明显的，这一般是胃有火。
对于咽干，这是津液被伤的表现，这是少阳郁火伤津的表现，其实其它病津液不足，也可以有咽干，像阳明病，所以它应当伴有少阳病的其它证候，才可以说这种咽干属于少阳有火，而不是胃有火，因此判断这种咽干是少阳还是阳明，也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现，因为少阳经脉起于眼睛的外角，所以当少阳胆腑有火，循经上扰清窍的时候，可以出现头晕目眩这样的临床表现。
在《伤寒论》中，把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，后世医家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲，似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题？我们说，作为一经病的提纲，它主要是指的这经病的主要证候，另外，作为一经病的提纲，它在描述的手段上，可以是这一经病主要证候的病机，可以是这一经病主要证候的临床表现，也可以是这一经病主要证候的病变特点。一个是表现，一个是病机，一个是特点。
我们想一想太阳病的提纲，它是以表证的临床表现来作为提纲的，〃太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，〃那是表证的临床表现。〃阳明之为病，胃家实是也〃作为阳明病的提纲，讲的是阳明病的主要证候的基本病机，胃家实属于一个病机，它不是一个症状表现。而对于少阳病的提纲来说，它以〃口苦、咽干、目眩〃提示少阳病容易气郁、容易化火的这样的一个特点，就够了。
由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上，一个是讲症状表现的，一个是讲病机的，一个是讲特点的，如果推而广之的话，我们学习任何一条原文，都应当达到通过临床表现进一步抓病机，抓住病机以后进而把握它的特点，通过表现抓病机，进而把握其特点，这就给我们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文，我们都应当这样作。所以从这个角度来说，〃口苦、咽干、目眩〃它能够反应少阳病容易化火、容易气郁的特点作为少阳病的提纲就可以了。
三阴病篇我们还没有讲，实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。
三阴病的提纲，〃太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。〃这是讲的太阴病的主要证候，太阴脾虚寒证的症状表现。
〃少阴之为病，脉微细，但欲寐也〃，少阴病有那么多的症状，下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以〃脉微细，但欲寐〃这样简单的两个症状，提示了少阴病心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。
可是到了厥阴病，他就说〃厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止〃，因为厥阴病是或寒或热、或虚或实，或自愈或死亡，或厥热进退、或寒热错杂，变化多端、两极转化，这样的一个证候，用一个热证不能代表它，用一个寒证不能代表它，用一个自愈证也不能代表它，用一个死证更不能代表它，正因为厥阴病具有一个或寒或热、或死或活，或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两极转化的特征，所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂，以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。
所以六经病的提纲，从三阳是讲表现、讲病机、讲特点，从三阴还是讲表现、讲病机、讲特点，由此我们知道，我们学任何一条条文的时候，都要通过临床表现进一步抓病机，最后要掌握它的病变特点。
这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证，仲景给我们的提示。
从这个角度来看，263 条，作为少阳病的提纲是完全可以的，我们不必要给它补充症状，因为它代表了少阳病气郁化火的特点。
下面看原文第264 条，〃少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。〃〃少阳中风〃就是少阳经脉被风邪所伤；〃两耳无所闻〃就是耳聋，这是少阳经脉受邪，经气不利的表现；这个〃目赤〃既可以是少阳经气被郁，也可以是胆腑郁火上扰，所以这个〃目赤〃，你说它是经证，还是腑证都可以；〃胸中满＇men4＇〃我为什么在这里把满＇man3＇字读成字＇men4＇？我们在讲太阳病篇〃太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之〃的时候，我已经谈到过，这个满字在古代有两个读音，气满谓之＇men4＇，水满谓之＇man3＇，因为胸是气海，在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的，我们都把它读＇men4＇。胸中满＇men4＇，这是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现；这个〃烦〃就是我们后面要提到的心烦，指的是少阳郁火循经上扰心神的表现，这属于少阳腑热。
你看短短的条文，既有经脉受邪的证候，也有胆腑郁火循经上扰心神的证候，体现了少阳病经腑同病的特点。
这样的一个少阳病，〃不可吐下〃，道理我们讲过了，用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气，只能损伤它的正气。〃吐下则悸而惊〃，如果误用吐下的方法，可能发生什么样的变证呢？吐下以后，伤心气，心虚则悸；伤胆气，胆虚则惊。没有胆的，胆小的人，一有个声音，就吓一跳，所以心胆相关，一个少阳病误用吐下以后，伤了胆气，也就伤了心气，心胆相关，心虚则悸，胆虚则惊，因此就出现了惊悸不宁的证候。
下面看265 条，〃伤寒，脉迟弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。〃这一条的重点之一是少阳病的主脉〃脉弦细〃，弦是主少阳气郁，实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高，它本身就细，它不会是松弛而宽缓的，所以弦细强调了脉弦，这是少阳气郁的表现，这是我们遇到的少阳主脉的第一个脉弦细。〃头痛〃是偏头痛，这是邪在经，因为少阳经脉行于头身的两侧，少阳经脉受邪，经气不利，就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现，当然他的头痛就是偏头痛。这个〃发热〃，是胆腑郁热，少阳病的热型有两个，当寒邪在经的时候，正邪分争，互有进退，这是大家所熟悉的往来寒热，但是当邪郁胆腑的时候，这个邪气就完全化热，因为少阳是藏相火，邪入胆腑，邪气从阳化热，所以它就不是往来寒热了，它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚，邪在经是往来寒热，邪在腑是持续发热。
你看这一条，头痛是邪在经，发热是热郁胆腑，经脉同病，所以仲景说属少阳。〃少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃
