伤寒论精讲文稿(郝万山)-第86章

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你看这一条，头痛是邪在经，发热是热郁胆腑，经脉同病，所以仲景说属少阳。〃少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸〃，对于少阳病来说，发汗不能驱除少阳经脉中的邪气，只能伤少阳的正气，或者伤了人体的阴液，津液被伤，邪气化燥就会成实，于是乎就使少阳之邪内入阳明，出现了谵语，谵语是胃中燥热盛的表现，所以仲景说是这属于胃，如果通过饮食调节，通过自身的康复机能的调节，胃气调和了，这个病就好，如果胃不和的话，下面出现的症状〃烦而悸〃，悸显然是发汗以后，伤了心气的表现，心气被伤，心神不宁，就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心，又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。
我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明，还记得吧，我们在这里画了一张表，太阳可以传其他五经，阳明不能传少阳，而少阳可以传阳明。
少阳传阳明的例子就是265　条，少阳病误治以后出现了谵语，指的是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条，重点把握两个症状，一个是少阳的主脉，脉弦细，一个是少阳的主证，可以有偏头痛和发热这就可以了。
前面三条，我们可以看成是张仲景为少阳病所写的概说，强调了少阳禁汗吐下，下面我们看少阳本证，看小柴胡汤的适应证96　条，96　条是我们要求大家背诵的一级重点条文。〃伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满＇men4＇，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。〃这一条所描述的小柴胡汤证，正是少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。〃伤寒五六日，中风〃，这是什么意思？是说伤寒或者中风五六天，五六天就接近七天了，就接近太阳病的自然病程，将要结束的时间了，但是病邪没有自己解除，当太阳病的病程结束的时候，邪气传入其它经了。传到哪里了呢？我们就以证判断。
第一个症状〃往来寒热〃，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这么解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使后世的学者无所适从。
我这里怎么解释往来寒热呢，我认为寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互有进退的问题。
第二个症状〃胸胁苦满〃，我们刚才说少阳经是布胸胁的，少阳经别也是布胸胁的，这正是少阳经脉受邪，少阳经气不利的表现，这两个症状都是少阳经证。
〃嘿嘿不欲饮食〃，这个嘿嘿（mò）（mò），我们不能读成（hēi　）（　hēi　），这是个联绵词，联绵词无定字，怎么写都可以，也可以写成这个〃墨〃，也可以写成沉默的〃默〃，怎么写都可以，黑墨的墨也可以，沉默的默也可以，因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病人表情沉默，一看就是一种精神抑郁的状态。
因为我接触这种病人很多，我说你为什么问题满脸不高兴的样子呢？他说大夫，我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快，心里高兴不起来，表情才没有那种喜形于色的表现，因此我在解释这个〃嘿嘿〃的时候，把它解释成心中不爽快的一种感觉，这比解释成表现沉默好像更接近于病人本身的内心的感觉。
有的病人见了大夫，当然他是有求于医生，他问题满脸堆笑的在和你说话，可有的病人，家属陪着，往这儿一坐，满脸不高兴。
你摸摸脉，或者是脉沉，或者是脉弦。
　　你问他，你高兴不起来是吗？
　　他说是，我总是高兴不起来。
　　遇到高兴的事情也高兴不起来是吗？
　　他说是，遇到高兴的事情也高兴不起来。
　　那你觉得生活有兴趣吗？
　　他说，我对什么事情都没有兴趣，看电视、跳舞、观光旅游，我什么兴趣都没有。
　　那你觉得活着还有意思吗？
　　我觉得活着没有意思。
　　那你想到过自杀吗？我想到过。
　　那你有行动吗？
　　我曾经准备过绳子，但是没有使用。
第一组症状出来了：情绪低落、精神抑郁，郁郁寡欢、兴趣减少。
　　你体重下降了吗？
　　下降了。
　　下降了多少？
　　两个月下降了10　公斤。
　　那你吃饭有兴趣吗？
　　没有兴趣，吃饭像嚼木头渣子一样，没有食欲。
　　那你有劲吗？
　　全身重度的乏力，胳膊、腿都拉不动。
这是一组症状：情绪低落、精神抑郁，食欲减少，对许多事情都丧失兴趣，就是觉得活着没有意思，有自杀想法，这是一组症状。
那你接着问：　　你思维有迟钝的表现吗？
　　他说别人说话，我都听不明白了，人家说好几遍，我才能听得明白。
思维迟钝，这是第三组证候。
　　那你动作慢吗？
　　动作慢了。
动作迟缓，是第四组症状。
这四组症状都具备了，你就可以诊断为精神抑郁证。
所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的〃嘿嘿〃实际上是情绪低落、精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人，常常有自杀的倾向，而自杀的成功率也很高。
台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的，我们北京老作家俆迟，写过多少好的文章，他是老年精神抑郁证自杀死的，最近的香港的陈宝莲也是精神抑郁证自杀死的，所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。
精神抑郁证和精神分裂证不同，精神抑郁证是可以完全治好的，治好了是不留后遗证的，如果治疗得当的话，而且可以同样发挥他的聪明才智。
我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明，傻子一般不得精神抑郁证。所以我们挽救这样一些人，给他们解决痛苦，那应当说是很有意义、很有临床价值的。
在《伤寒论》的第96　条，小柴胡汤的适应证，〃嘿嘿〃实际上是一种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应，这就给我们提示，我们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。
〃不欲饮食〃同样也是少阳受邪，疏泄失司，胃气失和的一种表现。
我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现，是抑郁，那就是少阳受邪，疏泄失司，情志不爽。〃不欲饮食〃是少阳受邪、疏泄失司、胃气失和。
〃心烦喜呕〃，心烦是胆腑郁火上扰心神，因为足少阳经别和心相通，所以胆腑郁火上扰心神，可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解释说，少阳气郁，他喜欢吐，一吐就能够疏通气郁，这个解释是不对的。喜者，多也，善也，是多呕，善呕，这是胆火犯胃。胆火最容易犯胃，肝气最容易犯脾，胃气上逆的表现。
这样的话少阳病的四大主证，寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪，它的主证都有哪些，我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背会，都要记住，指少阳经腑受邪，枢机不利的主要临床表现。脉呢？我们先记住脉弦细。
我们在少阳概说里面说了，说少阳是主枢的，少阳不和，常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。所以96　条下面的这些或见证，就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明，少阳不和，和三焦水道的失调，〃或胸中烦而不呕〃，胸中烦和心烦的病机是一样的，这是胆热上扰；不呕是胆热没有犯胃。〃或渴〃和咽干的病机是一样的，是胆腑郁火伤津；〃或腹中痛〃这是木郁土壅，为什么出现肚子痛？这是木郁土壅、脾络不和，因为脾主大腹，肚子痛我们要责之于脾，脾络不和，气滞血结，所以才出现了腹中痛；〃或胁下痞硬〃，胁下是少阳经所过的部位，胸胁苦满是少阳经的气机不利，这个胁下痞硬是气血郁结，比单纯的气机不利又进一步，它不仅是胸胁苦满，而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉，还没有发展成疼，再进一步发展就是疼了，胸胁痛了，是气郁的症状，有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。〃或心下悸、小便不利〃，小便不利是三焦水道不调，三焦水道不调就容易生水、生饮，于是乎水饮凌心就出现了心下悸，所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调，生饮生水，水气淩心所造成的；〃或不渴〃是没有明显的伤津液，〃身有微热〃是有太阳表证。所以它可以兼有太阳表气不和，〃或咳〃，咳嗽的咳，〃或咳者〃是水邪犯肺。三焦失调，小便不利以后就有水饮邪气内生，水邪犯肺就可以出现咳嗽，水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了，我们在少阳病概说中所说的少阳受邪，枢机不利，可以兼夹太阳表气不和。96　条有没有身微热就是太阳表气不和，可以兼夹太阴里气不和，腹中痛就是太阴里气不和；可以兼有阳明胃气不和，心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃气不和，嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食，也是阳明胃气不和，可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水，而那个心下悸就是生水之后，水气凌心，而那个咳，主是生水之后水邪犯肺，所以它的这些或见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。
综上所述第96　条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候，所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。
我们学习《伤寒论》，应当说学它的方药组成，学它的方药临床应用，这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中，我们讲方剂的方义，应当说它不是《伤寒论》中重点内容，因为方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛，所以我在这里特别的讲一讲它的方义。
第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的，因为柴胡这个药是个解表药，我们在学中药的时候是在解表药里面学的它，所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药，可以清腑热，我们这里所说的经，所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪，黄芩清腑热，这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗？柴胡又是个解郁的药，黄芩是清火的药，这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗？因此，小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点，当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了
半斤，半斤就是八两，它是三次治疗量，一次治疗量是40　克，这个量是够大的，黄芩一次用了15　克，人参用了15　克，半夏用了15　克，甘草15　克，生姜15　克，大枣一次用了四枚。
现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴，容易伤肝阴，尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少，说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴，这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的，肝肾阴虚，肺阴虚，那你用柴胡的时候应当适当的量少一些，或者适当，用一些其它的方法来保护肝肾之阴。
大家都看过《红楼梦》，《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉，你想林黛玉从小父母双亡，寄居在她姥姥家，一方面她交朋友上面不顺利、情场失意；另一方面她待业在家，你说她心情能好吗，所以她每天就是以泪洗面，肝气抑郁的这种情况是明显存在的，你看看那些小说里所描述的一些症状，明显有肝气抑郁的这种表现，有肝气的郁结。另外她还有肺结核，还有月经失调，有盆腔结核，结核病的病人大多是肝肾阴虚，对林黛玉来说她还有肺阴虚，经常咳血，所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝肾肺阴虚不足，怎么办？王太医用的是鳖血拌柴胡，就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血，还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢，我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生，他很懂得药性，很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。
柴胡如果是为了解热，那20　克以上，真正的是往来寒热的证候，发烧的时候到39　度以上，或者持续是偏头痛，持续发热的证候，20　克，30　克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10　克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20　克、30　克，要疏肝的话，10　克就够了。你要用柴胡升阳，5　克、6克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡，那个柴胡量就不能大，3克、4　克、5　克、6　克，不要再多了，只是用它蜻蜓点水，在补气的基础上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。
第一组药谈完了。
第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的，凡是辛散的药都可以疏通气郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，这是半夏和生姜的第一个功能。柴胡疏肝解郁，在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药，它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水，生姜有利水的作用，有消饮的作用，这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点。把痰饮水湿袪除掉之后，也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗？半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕，针对了少阳病喜呕的这个临床特点。
对少阳病来说，如果没有呕吐，你看96　条说〃或不呕〃吗，那我们还用不用半夏和生姜呢？当然用，为什么呢？因为它还有两个作用，一个疏气郁，一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜，不单纯是为了针对那个呕，它们还有其它的更多的作用。
第三组药是人参、甘草、大枣，我们把它简称为参草枣，在治疗外感发热性疾病的过程中，用了三个补正气的药，把它看成是半个理中汤也可以，把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用？有两个作用，一个是助少阳正气以袪邪，这三个补气的药在柴胡的带领下，它可以助少阳的正气，少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪能力不足。在柴胡的带领下，可以助少阳的正气来袪邪，这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴。
在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话，说