伤寒论精讲文稿(郝万山)-第92章
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中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4 个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这个药我现在也不用。
某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证，孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。这种教训我们应当吸取。
其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。
大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵陈可以用到30 克、50 克、100 克，这是一天的量，比张仲景那个时候用的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性的肠梗阻。〃腹满不减，减不足言，按之则痛〃，这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的肠梗阻你首选大柴胡汤。
天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。它治疗急性胰腺炎400 余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤。它在临床上随机选择400 余例的急性胰腺炎的病人，它有报导的，疗效很好。
所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。
大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应当特别注意的问题。
少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
第52 讲少阳兼证（3）
同学们好，我们上课。
我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。
我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下。不仅不在心下，阳明病篇还有〃阳明病，心下硬满者，不可下〃这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。
少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。
在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147 页，第104 条的内容。
我们看看这条原文怎么讲，〃伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热〃，〃胸胁满〃是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，〃日晡所发潮热〃这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是这个条文所描述的这个病人，〃已而微利〃，过了一段时间以后，有轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。〃今反利者〃，现在这个病人反而有轻度的下利，〃知医以丸药下之〃，知道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这个证候里头，104 条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。
你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪热、毒热没有排出体外，〃此非其治也〃，这就不是正确的治疗方法。仲景接着说〃潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。〃因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里先后缓急治则的时候，不是提到〃实人伤寒发其汗〃吗？这个发汗也是广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此〃先宜服小柴胡汤。〃先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。和解完少阳以后，仍然有潮热，后以〃柴胡加芒硝汤主之〃，就在小柴胡汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而104 条充分的展现了，仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用
的机会是那么多。
我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表寒里有水，水火就是对偶统一的。
我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。
看原文147 条，〃伤寒五六日，已发汗而复下之〃，一个外感病五六天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，〃胸胁满微结〃这是少阳经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，〃小便不利〃这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。〃渴而不呕〃口渴是津液耗伤的结果，有津伤；〃不呕〃说明这个少阳的热邪没有犯胃，〃但头汗出〃这是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。
我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状，在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适应证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互结的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证。
我们现在提到的是少阳三焦热郁证。
因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉〃大夫，我就是头上冒汗，身上没有汗〃的时候，那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》中所学过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择《伤寒论》中的方子来治疗。
〃往来寒热〃是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。〃心烦〃是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。〃为未解也〃这是病没有好。这样的话，我们归纳一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上〃三焦失畅〃这句话严格的说是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测出来的，也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。
看讲义的148 页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，〃胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。〃他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。
我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，�
