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第94章

伤寒论精讲文稿(郝万山)-第94章

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在我们讲义的少阳病篇的最后,附了热入血室证。热入血室,血室是指的什么?历代医家都有不同的认识,有人说就是指的子宫、胞宫,有人说是指的肝,有人说是指的少阳,等等。我们今天一般的认为血室指的就是胞宫。
关于热入血室证,从《伤寒论》的原文来看,我们把它的精神先作一个大概的介绍。热入血室证的成因是在患外感病期间,或者是太阳病,或者是阳明病,这个时候经水适来,就是正好来月经,在患外感病的时候正好来月经,或者是经水适断,就是月经刚刚干净,得了外感病。经水刚来也好,月经刚断也好,血室比较空虚,这个时候就容易使外邪趁虚内入,化热和血相结,这样就形成了热入血室证。这是我们讲它的成因。
外邪,从《伤寒论》原文来看,可以是太阳的表邪,可以是阳明的邪气。这个证候应当是女性特有的一个病证。
形成热入血室证以后,它的临床表现是什么?从《伤寒论》原文来看,并没有特别的描述出胞宫的症状,比方说月经突然中止,少腹疼痛,并没有描述出这样的症状,它所表现的却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征。所以从证候分类和治法的角度来看,一种情况是涉及到肝经的气滞血结,一种情况是涉及到少阳枢机的不利。
为什么热入血室会影响肝胆功能的失调呢?这是因为血室这个特殊的器官,它的正常生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系。所以不少妇科病,象月经的失调,象不孕证等等。有很大一部分和肝胆疏泄失调有关,也就是说和心理因素有关。因为肝胆疏泄可以调畅情志,心理情志失调之后,容易导致月经的失调,甚至影响到不孕。
我在某一个医院出门诊,有一个30 多岁,后来我知道确切的年龄,她是36 岁的一个妇女找我看病,说大夫,我这个年龄不至于绝经吧?她说,我已经有三个月没来月经了,我一摸她脉,脉非常滑,一摸中冲脉,中冲脉非常盛。我说,你不是绝经,你是怀孕了,她一拍桌子,她说不可能,她说我22 岁结婚到现在,从来就没能够怀过孕,说后来不得已就要了个小女孩。我说那是怎么回事呀,她说:我这个丈夫呀,是八代单传,到他这里之后,他跟我搞对象的时候就说,你一定要跟我生一个儿子,你要跟我结婚,你要不能给我生孩子的话,我们家就断子绝孙了。所以她心理压力非常大,再加上这个女的自己本身是一个心里比较脆弱的一个人,容易焦虑,容易紧张,所以当她有这个压力,她又特别喜欢她丈夫,她丈夫又特别喜欢她,两人还是结婚了。只要她们两人在一起同房的时候,她丈夫就说你一定要给我生个儿子,她就紧张,焦虑,所以根本她就不能体会,这是她后来跟我说的,不能够体会男女之间这种情况是怎么回事,她这一紧张,这么一焦虑,她说不能够排卵,所以她说这么多年她就不曾怀过孕,当然这个道理她不知道,所以她说吃了好多好多药也不能怀孕。最后怎么办,不能让人家〃断子绝孙〃呀,就同意抱了一个小女孩。现在这个女孩已经5 岁了,31 岁要的,她现在36岁了,她说我怎么能够怀孕呢,我不可能怀孕,而且人家怀孕了都有恶心、呕吐,我什么感觉都没有,我照常上班。我说不信的话给你开个单子,你上妇科去检查。检查完了,回来一看,妊娠实验阳性,她马上给她老公打电话,你开车来接我吧,因为她来的时候是骑自行车来的。这个电话打完了之后,我那个诊室旁边有个水池,她就在那个水池那里〃啊、啊〃在吐。所以我才感觉到那个妇科病和情绪、和心理因素关系非常密切。当这个妇女要了小孩之后,她就把这个心理压力给淡忘了,慢慢通过肝气的疏调,胞宫功能正常了,她自觉不自觉就怀孕了。
作为一个男生,你们将来要交朋友要搞对象,你要想让你的妻子生男孩,或者你要想让你的妻子生孩子的话,你千万不要给她压力,你让她放松就是了。
所以许多月经功能的失调,甚至包括一部分不孕证,它和肝胆的疏泄功能有关。那么反过来,现在血热结于胞宫,它又反馈性的影响了肝的疏泄,影响了胆的疏泄。那么首先血热互结,阻遏肝经气机,导致了肝经气滞血结,气滞血结以后出现了什么症状呢,出现了胸胁下满痛,如结胸状。
结胸病我们已经学过了,它以胸胁疼痛为主要临床特征,而肝经是循行于胸胁部的,当血热结于胞宫的时候,热入血室,血热互结,它就反馈性的影响了肝经的气机的失调,那么导致瘀热阻遏肝经气机,导致肝经气滞血结,于是乎出现了一个症状叫做胸胁下满痛,如结胸状。
结胸这个证候我们在太阳病篇谈到过,象大结胸,那是热邪和水邪结于胸胁的证候,它经胸胁脘腹的剧烈疼痛,疼痛拒按为主要临床特征。这里的胸胁下满,如结胸状,那一定是胸胁下满痛,象结胸证那个胸胁疼痛那么厉害,所以后世有医家,象《医宗金鉴》就把这个证候叫做血结胸,就是在肝结循行部位上,表现的气滞血结的一个症状。另外肝是主藏魂的,当血热、血室的瘀热上扰,就出现了肝不藏魂的临床症状。肝不藏魂它的表现是什么呢?暮则谵语,如见鬼状,说胡话。在什么时间?不是日晡前后,如果日晡前后有谵语的话,那是阳明腑实证。她现在是暮则谵语,到了夜里说胡话,你眼睁睁的看着(她)瞪着眼睛说胡话。你看促景说如见鬼状,到了深更半夜的,这么一个人坐在那儿,瞪着眼睛说胡话,好像跟一个我们看不见的东西,在讲话一样,那这一家子人是很紧张,很害怕的,尤其是在偏僻的农村,再有一点不懂科学知识的话,遇到这种病人都非常紧张。
这是热入血室证第一个证候,血热互结,影响到了肝经和肝脏的机能。这个证候怎么治疗,在《伤寒论》中提出了,〃刺期门,随其实而取之〃,期门穴是肝经的募穴,怎么刺《在伤寒论》里没有说,后世医家也没有谈到。这个穴位在什么地方,在锁骨中线,第六肋间,锁骨中线和第六肋间的相交处。大家想一想作为肝经的募穴,这个部位,如果你拿毫针直接扎进去两寸,三寸的话,这边可能是肝脏或者是肺脏,如果心脏扩大的话那就是心脏,你再行一行针,随着膈肌的上下移动,那内脏都给你划成小口子,能这么刺吗?不能这么刺,到底刺期门怎么刺?我一直是不大明白的。
有一年,是巡回医疗,我到了一个非常非常偏僻的农村,然后农村的赤脚医生就跟我说,那个时候叫赤脚医生,是农村医生,说郝大夫,我们这儿有一个怪病,这个人过一段时间就犯,过一段时间就犯,犯了病之后呢,就是晚上说胡话,好象对着一个我们看不见的人,在说话一样,说的话还有条理,我说那们们怎么给她治的?我们让她到城里作检查,城里也没有给她诊断为什么精神分裂证,也没有诊断的白天还好好的,能够正常下地干活,她们家里人找我们看,我们就给她点镇静药,用点安定,也不管用,过几天她又自己好,过几天她自己犯,说这个病
人已经反反复复有半年的病史了。他说,您能不能给看看,赤脚医生就带着我去了,我到病人家,那个农村嘛都是盘的土炕,我就先坐在炕的一个边上,我往那一坐,农村那个炕上都是放着一个席子,我觉得席子底下好象有个东西硬硬的,我一下子就站起来了,我说这是什么东西呀,掀开席子一看,底下放着把切菜刀。我说们你们怎么把切菜刀放在这儿了,然后她的丈夫跟我说,他说这是有一个人给我们出的主意,因为我媳妇晚上说胡话,好象有东西在和她对话,所以我们就在炕的四个角放了四把切菜刀。我说管用了吗?他说没管用,我说没管用怎么还放着呀,他说可是我我们觉得拿走了这四把切菜刀我们心里更不踏实,也许把刀放这儿,可能我们心里更踏实一些。我就问他媳妇,我说你这病怎么得的呀,她说,半年前我刚来月经第二天就感冒发高烧,然后晚上就说胡话,从那以后,月经过了,烧也退了,我的病也好了。没想到下次来月经的时候,到了晚上,我老是迷昏,迷昏是当地的一个土话,我想就是一种糊涂吧,所以到了晚上,我说的什么话我都不知道,这不就是暮谵语嘛。这样半年来,一到月经期就有这种现象,一到月经期就有这么一种现象,因为她正是经期得了外感病,随后出现的这种症状,我觉得这可能就是个热入血室。我说你除了说胡话还有什么表现?她说:〃我两肋疼、胀疼胀疼的〃,这一胀疼,我晚上就迷昏,迷昏就开始说胡话,我说你现在有没有这个症状,她说,现在没有,因为不到月经期,我到了月经期呢,我这两边疼,然后晚上就会说胡话,我说你下次月经什么时候有,她说快了,也就是十几天。我正好可以在那个地方呆三个月,我可
以观察好她。有一天晚上她丈夫来叫我了,我不是给他说嘛,下次患病的时候叫上我,不患病的时候我不知道怎么回事呀,下次患病叫我去了,这个女的,捶着两肋,而且说胡话,看见我了之后,她好象就不认识我,把我叫另外一个人的名字,这使我也毛骨悚然,据说叫的那个人的名字,他们村里的人谁都不认识,谁都不知道。她捶这个地方,我自然就把她衣服掀起来看一看,刺期门,期门穴周围有什么反应呢?我一看,两侧的期门穴(区域)毛细血管皮下的静脉血管平常是看不见的,那天她这儿看得见,静脉血管处于一个怒张状态,我灵机一动,因为我看我父亲给别人放血的时候,放血疗法常常找瘀滞的这种静脉血管,局部消毒以后,然后放血,我一想,刺期门会不会是放血的方法呢?然后我只选择了一侧,右侧,局部碘酒消毒,酒精消毒我拿三棱针轻轻的一点,这个放血疗法要刺破静脉,要让它血流成行,不是说滴出一滴就可以的,我预先准备了卫生纸在那儿接着,然后血流成行,流了好多血,当时她这边就不疼了,而且她也就清醒了,放完血之后,这儿再扣一个小火罐,轻轻的的一拔,把皮下的瘀血拔出来,她这边就轻松多了,她就清醒了。
〃哎哟!您是郝医生,从北京来的〃,说:〃您再给我放放这边吧〃,我因为没有经验,我不敢再放了,第二天晚上她病就好了,我在那边呆三个月,第二个月经周期她也不再说胡话了,这边偶尔还有点胀痛,但是也不至于疼得不能忍受,也不必要再捶它了。再后来她不患病的时候,我上去她家去,我看她还有没有瘀滞的静脉团,没有了。
所以刺期门,我只有一个病例来说明,就是在它发作的时候用放血的方法,来泄血分的瘀热,这是因势利导的一种方法。不过因为我只是见到这么一个病例,我不敢报道。因为一个人的认识毕竟是有限的,我在这里把它讲出来供大家参考,如果大家今后在临床上也遇到类似的情况,你也遇到他在发作的时候,看到了胸胁下静脉瘀滞,能够放血的话,那你告诉我,这们我们就可以总结更多的病例。
第二种情况是血热互结,阻遏少阳气机,正邪分争就出现了寒热交作,如疟状。这是第二种情况,瘀热互结,阻遏少阳气机,正邪分争,出现了寒热交作,如疟状的临床表现。那么这个恶寒不是寒邪伤人的阳气,而是瘀血阻遏少阳的阳气,使阳气不能温煦长养,所以才有一种冷的感觉。少阳阳气不是有温煦长养的作用吗,现在少阳阳气不能向四周布达,因为受到了瘀血的阻滞,所以就见到恶寒,少阳阳气起而抗邪。
因为抗邪少阳的阳气就出现了一种病理性的亢奋,于是乎就出现了发热这种情况。后世医家也把它叫做瘀血发热,瘀血发热的特点就是寒热交作。
有许多产后的妇女,当恶露排泄不畅的时候,她身上一阵冷一阵热,这实际上就是瘀在胞宫,进而阻遏了少阳的阳气,阳气不能够温煦长养就冷。随后发热呢是阳气抗邪,阳气占了优势,就出现了热,所以这种寒热交作如疟状,是瘀血发热的特征之一。它不是外来的寒邪入少阳经,正邪分争的结果。这种证候正因为它有寒热交作如疟状的这种临床特征,所以我们可以用小柴胡汤来治疗。但是只用小柴胡汤和枢机、解郁结是不行的,必须加凉血活血药,或者说凉血化瘀药,比如说加赤芍、丹皮、茜草等等。
这就是《伤寒论》中所涉及到的热入血室证的全部的临床表现和病机以及它的治法。应当说这是两种治法,一个是影响了肝的用刺期门的方法,一个是影响到了少阳胆经的用小柴用汤,这两种方法不要混淆。非常遗憾的是后世医家把这两种类型混淆起来,认为那个暮则谵语、胸下硬满如结胸状的也可用小柴胡汤,那么这个认识是不大对头的。
好,现在我们看看讲义,看一看我们刚才的这种归纳总结,能够不能够把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。
打开讲义第150 页,看原文的143 条,〃妇人中风〃,你看这是个太阳病,〃发热恶寒〃,这是太阳中风的临床表现,〃经水适来〃是月经刚刚来,就得了太阳中风证,〃得之七八日,热除而脉迟〃,热除是表邪没有了,表证的发热消退了;〃脉迟,身凉〃身凉不就是表证的发热消退了吗?
脉由原来的浮而数现在变迟了,这说明在表的邪气入里了,发热退了,脉也就变慢了。发热退,在表邪气入里。〃胸胁下满,如结胸状〃,我在黑板上加了个痛,加了个痛的根据是什么?就是根据如结胸状,那就不是光满的问题,而是必须有痛,胸胁下满痛如结胸状,这是热入血室,血热互结以后阻遏了肝经的气血,使肝经气滞血结,所以出现了胸胁下胀满疼痛,象结胸这样刚才我们说过了,后世医家把这种证候叫做血结胸。〃谵语者〃,这个谵语,是血热上扰,肝不藏魂的表现,它的临床特征是暮则谵语,如见鬼状,后面有一条会详细的讲,此为热入血室,当刺期门,随其实而取之,仲景在这里用一个实字,为什么用一个实呀?因为这里头是邪热和有形的瘀血相结,瘀血是有形的病理产物,仲景要用实字了。143 条它所讲的热入血室证是影响到肝经的气滞血结。
144 条,〃妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。〃这个中风病在什么时候得呢?是月经刚断,月经刚干净,这个时候血室还是空虚的。这个时候得了中风证,过了七八天,它的热型发生了变化,寒热交作,一会儿发作,一会儿不发作,这叫发作有时,就是时作时不作。这是热入血室,瘀热相结,影响了少阳经经气的畅达,瘀热阻遏了少阳经气,使少阳阳气不能够温煦长养,就出现恶寒,少阳阳气奋起抗邪,就出现了发热,因此就出现了寒热交作的情况。〃其血必结,故使如疟状〃,这是血结以后导致的寒热如疟;〃发作有时,小柴用汤主之〃,这就是我们讲的第二种情况。
刚才我们说过了,这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血分药,丹皮、赤芍、茜草,这是常用的。
下面看了看145 条,〃妇人伤寒,发热,经水适来〃,得了外感病,什么时候得的外感病呢?正好是月经刚来的时候得的外感病,这就趁血室之空虚,外邪入里,形成了热入血室证。它的临床表现〃昼日明了,暮则谵语,如见鬼状〃,这就补充了血热互结,影响肝经气滞血结并且血热上扰,肝不藏魂,而出现了这样的症状,〃此为热入血室〃,这也叫热

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