伤寒论精讲文稿(郝万山)-第97章
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第55 讲辨太阴病证并治（2）
同学们好，我们上课。
我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病来说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四肢。太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太阴脏虚寒证。
关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了273 条，277 条。273 条呢，也是太阴病篇的提纲，〃太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕〃。如果再结合277 条〃自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈〃。如果这样的话，关于太阴脏虚寒证的临床表现，在这两条里讲得非常清楚了。
由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。
太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾阳越虚，脾阳越虚，下利就越严重。对于太阴的下利来说，大便的特征是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一个很关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴，也可以区别少阴病的〃自利而渴者，属少阴〃。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。少阴是个虚寒证候，为什么口渴呢，我们上次课提到，那是因为少阴阳虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴，和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮的，所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床特征。
在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说某某汤主之，而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临床治疗的时候，仲景用〃宜服理中、四逆辈〃这样的话，来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为主要药物的方剂来治疗。
这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。
下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个证候，见于原文279 条和280 条。279 条说，〃本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。〃这个病的来路是太阳，〃本太阳病〃就是原本是个太阳病。太阳病应当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，〃医反下之〃。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？〃因而腹满实痛者〃，肚子胀，肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利。有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。
桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。
这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。
我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。
如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这就是我们讲义的第279 条所说的，〃大实痛者，桂枝加大黄汤主之〃。桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀。大黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗。
这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。
我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，我把我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，我们用桂枝加大黄汤。
虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。
太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有下利。可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不放心怎么办？
所以张仲景在280 条就谈到了这个问题，我们现在看280 条。〃太阴为病，脉弱〃这个〃太阴为病〃是接着279 条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题呢？〃其人续自便利〃，这个人如果病情发展下去的话，因为他脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫〃其人续自便利〃，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以〃设当行大黄、芍药者〃假如果你对这个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，〃宜减之〃，要适当的减少芍药和大黄的用量。为什么呢？〃以其人胃气虚，易动故也〃，因为这个人的脉弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个〃胃气虚〃说这个中气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。那么用量上适当的减少，首先我们说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的，是吗？不是去掉这两个药，量减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量。
这样的话，279 条和280 条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法和在治疗过程中的注意事项。
如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床遇到什么样的病可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利。
太阴病的第二个证候，我们就谈完了。
太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我的分类和我们讲义上的说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在《伤寒论》就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太阴四肢烦疼证也叫太阴中风证，太阴中风的条文，见274 条和276 条。我们先看274 条，打开讲义的155 页，〃太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。〃这条实际上讲的太阴中风可以自愈的一个证候。什么叫太阴中风？就是太阴这个系统被风邪所伤。太阴这个系统包括哪些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾所主的四肢。首先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是太阴经证，他的临床表现，只是四肢烦疼，〃烦犹剧也〃，四肢剧烈的疼痛，由于脾主四肢，因此张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状，叫做太阴中风。为什么不说是太阳呢？因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么不说是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说他是少阳病？因为他没有偏头痛，没有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的只有阳明和太阴。我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三阳同病的时候，也提到手足温而渴的属阳。现在出现了四肢的症状，没有全身的发热，只能属于阴证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气抗邪于外，气血浮盛于外，因此脉象应当是浮的，〃阳微〃是指的轻取，脉由浮而变微，那提示了邪气退，〃阴涩〃是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足，〃而长〃，这个而是表转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复，脉由浮而不浮了转微了，这提示了邪气退，由沉取涩而转长了，这提示了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风，它可以自愈。这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退这个病将要好了，不用治疗。
下面我们看276 条，讲义的156 页，〃太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。〃这条原文有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当〃虚人伤寒建其中〃，先补里后解表，可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是274 条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要把它补充完全的话，应当这样来说〃太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤〃。因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来治疗。用什么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自己不能好，我们就用桂枝汤。
上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一就是276 条和274 条两条原文合起来看。
我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴胡汤和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中有一个〃支节烦疼〃，这个〃支节烦疼〃它不属于太阳病而属于太阴中风，当时我提了吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，〃支节烦疼〃这个症状是比较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那个〃支节烦疼〃，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。
上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个〃胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛〃和〃自利不渴者，属太阴〃叫做
太阴脏证，脏虚寒证。
大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的三个层次。
最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同的。太阴中风，可以自愈，那274 条我们不是刚刚讲过吗，〃太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而�
