473-伤寒证治准绳-第26章
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利不渴者寒在中焦属太阴此自利而渴寒在下焦属少阴按寒在下焦之说不通未闻寒在下焦而渴者小便色白下焦虚寒可知
惟其虚故藉外水以自救非热而作渴也故活人云四逆汤主之若小便不白而黄赤则不在此例故厥阴篇又曰下利欲饮水者以
有热故也白头翁汤主之）少阴病下利咽痛胸满心烦者猪肤汤
x猪肤汤方x
猪肤（一斤）上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和之温分六服（猪水畜也其气先入肾少阴客热
是以猪肤解之加白蜜以润躁除烦白粉以益气断利）
少阴病四逆或泄利下重者四逆散（方见前条）少阴病下利六七日咳而呕渴心烦不得眠者猪苓汤（方见渴）少阴病自
利清水色纯青心下必痛口干燥者急下之宜大承气汤
x孙x 窦大郎患伤寒经十余日口燥舌干而渴心中疼自利清水众医皆知守但调理耳汗下皆所不敢窦氏亲故相谓曰伤寒
邪气害人性命甚速安可以不决之疾投不明之医乎召孙至曰即日不可下明日正当下投小承气汤遂大便通得睡明日平复众
皆曰此证缘何下之而愈孙曰不深于书徒知有书耳不知书之奥也口燥舌干而渴岂非少阴证乎少阴证固不可下岂不知少阴
一证自利清水心下痛者下之而愈仲景之书明有是说也众皆钦服
少阴病下利恶寒而蜷手足温者可治四逆汤少阴二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便脓血者桃花汤主之（详腹
痛）
x桃花汤方x
赤石脂（一斤一半全用一半节末） 干姜（一两） 粳米（一升）上三味以水七升煮米令熟去滓温服七合纳赤石脂
末方寸匕日三服若一服愈余勿服（涩可去脱赤石脂之涩以固肠胃辛以散之干姜之辛以散里寒粳米之甘以补正气）
少阴病二三日至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水气其人或咳或小便利或下利或呕者真武汤主
之（详腹痛）
x真武汤方x
茯苓（三两） 生姜（切） 芍药（各三两） 白术（二两） 附子（一枚炮去皮破八片）上五味以水八升煮取三
升去滓温服七合日三服（脾恶湿甘先入脾茯苓白术之甘以益脾逐水寒淫所胜平以辛热湿淫所胜佐以酸平附子芍药生姜之
酸辛以温经散湿）
加减法 若咳者加五味子半升细辛干姜各一两（气逆咳者五味子之酸以收逆气水寒相搏则咳细辛干姜之辛以散水
寒）若小便利者去茯苓（小便利无伏水故去茯苓）若下利去芍药加干姜二两（芍药之酸泄气干姜之辛散寒）若呕者去附
子加生姜足前成半斤（气逆则呕附子补气生姜散气千金曰呕家多服生姜此为呕家圣药）
x成x 真武北方水神也水气在心下外带表而属阳必应发散故治以真武汤青龙汤主太阳病真武汤主少阴病少阴肾水也
此汤可以和之脾恶湿腹有水气则脾不治脾欲缓急食甘以缓之渗水缓脾以甘为主故以茯苓甘平为君白术甘温为臣内经曰
湿淫所胜佐以酸辛除湿正气是用芍药酸寒生姜辛湿为佐也内经曰寒淫所胜平以辛热温经散湿是以附子辛热为使也水气
内渍散行不一故有加减之方焉咳者水寒射肺也肺气逆者以酸收之五味子酸而收也肺恶寒以辛润之细辛干姜辛而润也若
小便利者去茯苓茯苓专渗泄也小便不利者去芍药以酸涩也加干姜以散寒也气上逆则呕附子补气故去之生姜散气故加之
则气顺呕（止矣）少阴病下利清谷里寒外热手足厥逆脉微欲绝身反不恶寒其人面赤色或腹痛或干呕或咽痛或利止脉不出
者通脉四逆汤主之
x通脉四逆汤方x（此方与四逆汤同但此倍干姜耳）
甘草（二两炙） 附子（大者一枚生用去皮破八片） 干姜（三两强者可用四两）上三味以水三升煮取一升二合去
滓分温再服其脉即出者愈面色赤者加葱九茎（葱味辛以通阳气）腹中痛者去葱加芍药二两（芍药之酸通寒利腹中痛为气
不通也）呕者加生姜二两（辛以散之呕为气不散也）咽痛者去芍药加桔梗一两（咽中如结加桔梗则能散之）利止脉不出
者去桔梗加人参二两（利止脉不出者亡血也加人参以补之经曰脉微而利亡血也四逆加人参主之脉病皆与方相应者乃可服
之）
少阴病下利白通汤主之（少阴主水少阴客寒不能制水故自利也白通汤温里散寒）少阴病下利脉微者与白通汤利不止
厥逆无脉干呕烦者白通加猪胆汁汤主之服汤后脉暴出者死微续者生（少阴病下利脉微为寒极阴胜与白通汤复阳散寒服汤
利不止厥逆无脉干呕烦者寒气太甚内为格拒阳气逆乱也与白通汤加猪胆汁汤以和之内经曰逆而从之从而逆之又曰逆者
正治从者反治此之谓也服汤脉暴出者正气因会泄而脱也故死脉微续者阳气渐复也故生）
x白通汤方x
葱白（四两） 干姜（一两） 附子（一枚生用去皮破八片）上三味以水三升煮取一升去滓分温再服（内经曰肾苦
燥急食辛以润之葱白之辛以通阳气姜附之辛以散阴寒）
x白通加猪胆汁汤方x
葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（一枚生去皮破八片） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）以上三味以水三升煮
取一升去滓纳胆汁人尿和令相得分温再服如无猪胆亦可用（内经曰若调寒热之逆冷热必行则热物冷服下嗌之后冷体既消
热性便发由是病气随愈呕哕皆除情且不违而致大益此和人尿猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中要其气相从则可以去格拒
之寒也）
x张x 或谓白通汤及白通加猪胆汤真武汤与通脉四逆汤皆为少阴下利而设除用姜附相同其余之药俱各殊异何也盖病
殊则药异夫少阴下利寒气已甚非姜附则不能治然下利之理无殊而兼有之证不一用药故不同耳亦各从其宜也如白通汤用
姜附以散寒止利加葱白以通调阳气若利而干呕烦者寒气太甚内为格拒姜附非烦者之所宜姜附必呕而不纳加人尿猪胆汁
于白通汤中候温冷而服之人尿猪胆汁皆咸苦性寒之物是以纳而不阻至其所则冷体既消热性便发真武汤治少阴病二三日
不已至四五日腹满小便不利四肢沉重疼痛自下利者为有水气故多或为之证夫水气者寒湿也肾主之肾病不能制水水饮停
蓄为水气腹痛寒湿内甚也四肢沉重疼痛寒湿外甚也小便不利自下利者湿甚而水谷不能别也经曰脾恶湿甘先入脾茯苓白
术之甘可以益脾逐水寒湿所胜平以辛热湿淫所胜佐以酸辛附子芍药生姜之酸辛以温经散湿太阳篇中小青龙汤证亦为有
水气故多或为之证如真武汤者不殊此理也通脉四逆治少阴下利清谷里寒外热手足厥逆脉微欲绝者为里寒身热恶寒而面
色赤为外热此阴甚于内格阳于外不相通与通脉四逆汤以散阴通阳其或为之证根据法加减而治之以上四证俱云下利而兼有
或为之证不一是以用药大同而小异也又曰或云白通汤用附子凡四证惟真武汤一证熟用余皆生用何也凡附子生用则温经
散寒非干姜佐之则不可炮熟则益阳除湿用生姜相辅以为宜矣干姜辛热故佐生附为用生姜辛温少资熟附之功原佐使之元
无出此理然白通等汤以下利为重其真武汤证以寒湿为先故用药有轻重之殊耳盖寒淫风湿大体颇同如太阳下编桂枝附子
汤治寒湿相搏附子亦用炮熟仍用生姜以佐之其生熟之用轻重之分无过此理也
少阴病咳而下利谵语者被火气劫故也小便必难以强责少阴汗也（成 咳而下利者里寒而亡津液也反以火劫强责少阴
汗者津液内竭加火气烦之故谵语小便难也）少阴病下利便脓血者可刺少阴病下利脉微涩呕而汗出必数更衣反少者当其上
灸之少阴病脉紧至七八日自下利脉暴微手足反温脉紧反去者为欲解也虽烦下利必自愈少阴病脉微沉细欲卧汗出而烦欲
吐自下利复烦躁不得寐者死少阴病下利止而头眩时时自冒者死（庞 此合是少阳冒昧汗 然出脉匀小浮者生少阴无眩冒
之证）少阴病恶寒身蜷而利手足逆冷者不治
厥阴 伤寒始发热六日厥反九日而利凡厥利者当不能食今反能食者恐为除中食以索饼不发热者知胃气尚在必愈恐
暴热来出而复去也后三日脉之其热续在者期之旦日夜半愈所以然者本发热六日厥反九日复发热三日并前六日亦为九日
与厥相应故期之旦日夜半愈后三日脉之而脉数其热不罢者此为热气有余必发痈脓也（详厥）伤寒先厥后发热下利必自止
而反汗出咽中痛者其喉为痹发热无汗而利必自止若不止必便脓血便脓血者其喉不痹 下利寸脉反浮数尺中自涩者必清
脓血（黄连阿胶汤黄芩汤成 下利者脉当沉而迟反浮数者里有热也涩为无血尺中涩者肠胃血散也热随利下必便浓血清与
圊通脉经曰清者厕也）热利下重者白头翁汤主之（利则津液少热则伤气气虚下利致后重也与白头翁汤散气浓肠）下利欲
饮水者以有热故也白头翁汤主之（渴自利不为脏寒与四逆以温脏下利饮水为有热与白头翁汤以凉中按少阴自利而渴乃下
焦虚寒而用四逆者恐不可以渴不渴分热寒也正当以小便黄白别之耳）
x白头翁汤方x
白头翁（二两） 黄柏 秦皮 黄连（各三两）上四味以水七升煮取二升去滓温服一升不愈更服一升（内经曰肾欲
坚急食苦以坚之利则下焦虚是以纯苦之剂坚之）
下利脉数有微热汗出今自愈设复紧为未解（干姜黄连人参汤）下利脉数而渴者今自愈设不瘥必清脓血以有热故也（黄
连汤）下利脉沉弦者下重也脉大者为未止脉微弱数者为欲自止虽发热不死（成 沉为在里弦为拘急里气不足是主下重大
则病进为利未止脉微数弱者邪气微而阳气复为欲自止虽发热止由阳胜非大逆也脉沉弦四逆之类脉大葛根黄芩黄连汤）伤
寒六七日大下后寸脉沉而迟手足厥逆下部脉不至咽喉不利唾脓血泄利不止者为难治麻黄升麻汤主之（成 伤寒六七日邪
传厥阴之时大下之后下焦气虚阳气内陷寸脉迟而手足厥逆下部脉不至厥阴之脉贯膈上注肺循喉咙在厥阴随经射肺因亡
津液遂成肺痿咽喉不利而唾脓血也金匮要略曰肺痿之病从何得之被快药下利重亡津液故得之若泄利不止者为里气大虚
故云难治与麻黄升麻汤以调肝肺之气）
x麻黄升麻汤方x
麻黄（去节二两半） 升麻 当归（各一两二钱半） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢） 石膏（碎绵裹） 白术 干
姜芍药 天门冬（去心）桂枝 茯苓 甘草（炙各六铢）
上十四味以水一斗先煮麻黄一两沸去上沫纳诸药煮取三升去滓分温三服相去如炊三斗米顷令尽汗出愈（成 玉函曰
大热之气寒以取之甚热之气以汗发之麻黄升麻之甘以发浮热正气虚者以辛润之当归桂姜之辛以散寒上热者以苦泄之知
母黄芩之苦凉心去热津液少者以甘润之茯苓白术之甘缓脾生津肺燥气热以酸收之以甘缓之芍药之酸以敛逆气葳蕤门冬
石膏甘草之甘润肺除热）
厥阴病消渴气上撞心心中疼热饥而不欲食食则吐蛔下之利不止（详厥阴病）伤寒四五日腹中痛若转气下趣少腹者此
欲自利也（详腹痛）脉浮而迟表热里热下利清谷四逆汤大汗出热不去内拘急四肢疼又下利厥逆而恶寒者四逆汤下利清谷
里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤大汗若大下利而厥冷者四逆汤下利清谷不可攻表汗出必胀满四逆汤伤寒先厥后发热而
利者必自止见厥复利四逆汤下利脉沉而迟其人面少赤身有微热下利清谷者必郁冒汗出而解病患必微厥下虚故也四逆汤
下利后脉绝手足厥冷 时（周时也）脉还手足温者生脉不还者死（或用白通汤通脉四逆汤）下利后更烦按之心下濡者虚
烦也栀子豉汤下利谵语有燥屎也宜小承气汤下利手足厥冷无脉者灸之不温若脉不还反微喘者死少阴负趺阳者为顺也（少
阴肾水趺阳脾土下利为肾邪干脾水不胜土则为微邪故为顺也）下利有微热而渴脉弱者今自愈伤寒发热下利厥逆躁不得卧
者死伤寒发热下利至甚厥不止者死（金匮要略曰六腑气绝于外者手足寒五脏气绝于内者利下不禁）伤寒六七日不利便发
热而利其人汗出不止者死有阴无阳故也（伤寒至七日为邪正相争之时正胜则生邪胜则死始不下利而暴忽发热下利汗出不
止者邪气胜正阳气脱也故死）伤寒下利日十余行脉反实者死（下利者里虚也脉当微弱反实者邪气胜也故死难经曰脉不应
病病不应脉是为死病）发热而厥七日下（利者）为难治（发热而厥邪传里也至七日传经尽则正气胜邪当汗出而解反下利
则邪气胜里气虚为难治）
x戴x 自利须辨阴阳三阳自利各于本经见之太阳与阳明合病下利头痛腰疼肌热目疼鼻干宜葛根汤太阳与少阳合病下
利身热胸胁痞满而呕或往来寒热目疼鼻干宜大柴胡汤大抵阳热之利与阴寒之利自不同阳利粪色必焦黄热臭出作声脐下
必热得凉药则止得热药愈增阴利必洞下清谷粪色或白或淡黄脐下多寒宜温中止泻之剂此阴利阳利指阴阳二气而言非曰
阴阳二经也缘阴中亦自有阳利不可因下利便以为阴也又有内不大满犹生寒热未可下而便下之内虚热入挟热自利脐下必
热大便赤黄色及下肠间津汁垢腻名曰利肠宜白头翁汤黄芩汤要知均为自利身不热手足自温者太阴身体四逆者少阴厥阴
其余身热下利皆属阳经然阴利有反发热或初病无热利后却热或初得病即身热继而自利此阴利非阳传阴经之利详见前条
发热证又有大便五六日以药利之利遂不止用极热剂方瘥阳有利阳有秘当更以他证别之外热内烦下利上渴或痞或痛或呕
常法多用黄芩汤半夏泻心汤亦可不若生姜泻心汤之当用温胆汤加入黄连其中枳壳去取在人
x吴x 凡自利者不因攻下而自泻利俗言漏底伤寒是也有协热有协寒俱宜详辨原病式曰泻白为寒青黄红黑皆为热也太
抵泻利完谷不化色不变有如惊溏或吐利腥臭小便澄澈清冷口无燥渴其脉或沉细或迟微无力或身虽热手足逆冷恶寒蜷卧
此皆为寒也凡热证则口中燥渴小便或黄赤或涩而不利或所下如垢腻之状其脉多数或浮或滑或弦或大或洪或有邪热不杀
谷其物不消化者当以脉证别之凡胃虚内热烦渴泻利脉弱者七味人参白术散若发热者参胡三白汤去黄芩加炒黄连若腹满
小便不利者五苓散合理中汤若呕者加藿香半夏生姜陈皮如湿多而泻不止者加苍术白术如腹胀者加浓朴腹疼不止加炒白
芍肉桂木香温之凡伤寒作利脉浮表未解者仲景以小青龙汤去麻黄加荛花二钱炒令赤色盖散表邪兼治水也若小便不利大
便水泻不止者宜五苓散水甚不解亦加荛花一钱以行水水行利自止也凡下利不可发汗当先治利止内实正气得复邪气得解
则汗出而愈也盖利下由内虚若加发汗则内外皆虚变证为难治也
x附x
x活x 寒毒入胃者脐下必寒腹胀满大便黄白或青黑或下利清谷宜四逆汤理中汤白通加附子汤四逆加薤白散挟热利者
脐下必热大便赤黄色及肠间津液垢腻宜黄芩汤白头翁汤三黄熟艾汤薤白汤赤石脂丸
x三黄熟艾汤x 治伤寒四日而大下热利时作白通汤诸药多不得止宜服此汤除热止利
黄芩 黄连 黄柏 熟艾（半鸡子大） 上 咀水煎温服
x薤白汤x 治伤寒下利如烂肉汁赤带下伏气腹痛诸热悉皆主之
豆豉（半合绵裹） 薤白（一握） 山栀（七枚）上 咀用水二升半先煮栀子十沸下薤白煎至二升下豉煎取一升二
合温服
x赤石脂丸x 治伤寒热利
赤石脂 干姜（炮各一两） 黄连 当归（各二两）为末炼蜜丸如桐子大每服三十丸米（饮下）日三服湿毒瓦斯盛者
利下腹痛大便如脓血或如烂肉汁宜桃花汤地榆散黄连阿胶汤
x地榆散x 治伤寒热毒不解日晚即壮热腹痛便利脓血
地榆 犀角屑 黄连（炒） 葛根（各一两） 栀子（半两） 黄芩（一两）上 咀每服五钱水一盏入薤白五寸同
煎温服
x海x
