治疗咳嗽经验+-第2章
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他医开方，虽用宣肺 化痰乎喘之剂，因未治其里实，故哮喘发作又重。三诊时，虽仍有外寒，但因关节痛疼等症已不明显，而以咳喘吐痰等痰饮证及里实证明显，为大柴胡合大青龙汤的适应证，故加减服用三剂又使喘平。四诊时，因新受风寒，尚挟里热，为小青龙汤加生石膏的适应证，故进一剂哮即平。从其治疗兼证来看，三次处方都有兼治表证的方药，但有关节痛者，合用葛根汤；无关节痛而痰饮盛者合用大青龙汤加厚朴；有小便不利者，用小青龙汤。总之，治疗哮喘，表现的证不同，所用方药也就不同，方证对应，是见效的关键。由此也说明：进行辨证论治时，如能继承、掌握前人对方证的研究经验，再根据病人证的特点，选一相对应的方药。不但能确保疗效，而且能加深对方证的认识及对中医理论的认识。
病例4 许莱，女，30岁。。
初诊日期1964年6月29日：咳喘气短已10余年，每至冬季病剧。近两年来因爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解，于今年5月26日住院治疗，诊断为哮喘性支气管炎合并肺气肿。经治疗一个多月，前后用苏子降气汤合定喘汤、麻杏石甘汤、桑杏汤等加减治疗皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧一对、西洋参60多克，病情越来越重，因要求 请胡老会诊。现在症状：喘息拾肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白泡沫痰，时夹有黄痰，面部潮红，形体疲惫．难以行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背痛疼，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。此属二阳合病，为大柴胡合桃核承气汤方证，与：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，生姜三钱，大枣三枚，桃仁三钱，桂枝二钱，丹皮三钱，炙甘草二钱，冬瓜子三钱，生石膏一两半。
二会诊7月1日：上药服一剂，喘小平，汗大减，已能平卧。昨夜微冒风寒，晨起头痛，仍宗上方加减：上方去冬瓜子，加瓜蒌八钱。
三会诊7月2日：精神转佳，能慢步行走，自理生活，面部潮红之象略减，昨晚月经来潮，本次提前15日，量多色淡，无瘀血块，大便微溏，仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍三钱，枳实三钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱，炙甘草二钱，生地五钱，麦冬三钱，瓜篓一两，生石膏二两。
四会诊7月4日：病情渐平稳，纳食稍香，喉中微有痰鸣，胸中时痛热，舌苔薄黄腻根厚，脉细滑，仍宗前法加减：柴胡四钱，白芍四钱，半夏三钱，黄芩三钱，生姜三钱，大枣三枚，枳实三钱，麦冬四钱，瓜蒌一两，大黄二钱，炙甘草二钱，竹茹二钱，茯苓三钱，桂枝三钱，生牡蛎八钱，生石膏二两。
五会诊7月11日：病情稳定，夜得安眠，纳食亦增，唯每早微喘、气短，继以上方加减，回家调养e
按：此哮喘病人，正气虚确实存在，但因同时有里实和外感表证，前医未先解表和治里实，而反用人参、蛤蚧先补其虚，故使哮喘越来越重，以至大汗淋漓，卧床不起。表里皆实反补其里，犹如开门揖寇，正如徐灵胎所说：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”初会诊时，表证已渐消，而以里有痰热挟痰血为主，为大柴胡合桃核承气汤的适应证，故进一剂而喘小平，大汗亦减。三会诊时，里实去其大半，因大汗伤律、伤血，致使月经前期色淡，故加入生地、麦冬养血清热。此时扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪实者，务必先予驱邪为要。
病例5 王某，53岁，中学教师。
初诊日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，经治疗两个多月缓解。今年8月地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗，用抗生素、激素等，症状暂时缓解，但出院后不久又发如初。常服西药扑尔敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫花杜鹃片等，效果也不明显。现在症状：哮喘不能平卧，喉中痰鸣，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽则遗尿，口苦咽干，思饮，心下满闷，每天服紫花杜鹃九片、三片氨茶碱，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚腻，脉沉细弦，右寸浮。心律齐，心率96次份，血压150／100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球10400垃方毫米，嗜酸细胞U22垃方毫米，两肺满哮鸣音，西医诊断：支气管哮喘合并慢性支气管炎。中医辨证：痰热挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，石韦五钱，白芍三钱，大黄一钱半，生姜三钱，桂枝二钱，桃仁三钱，大枣四枚，茯苓四钱，丹皮三钱。
二诊月28日：服第一剂咳嗽减轻，服第二剂痰消尽，遗尿已，喘已不明显，上二层楼亦不感喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满稍，仍口苦咽干，思饮，身冷，纳差，便日2—4行，舌苔白，脉弦细，右寸浮。坐位听诊：两肺未闻哮鸣音，卧位可闻哮鸣音。血150／100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球7800立方毫米，嗜酸性白血球440立方毫米。上方加焦三仙各三钱。
三诊12月8日：喘平，大便日3—4行，上四层楼不感喘，但昨天又感胸闷，早起口苦，舌苔白腻根厚，脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150／100毫米汞柱。上方去大黄，加熟军二钱。
四诊1979年4月12日：追访患者，自觉良好，与学生一起跑步也不喘，两肺听诊（—），卧位也未闻干湿性罗音及哮鸣音。血压140／100毫米汞柱，血象检查：白血球770垃方毫米，嗜酸性白血球154垃方毫米。 按：一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人体的过敏状态，本患者是过敏性支气管哮喘，前医试图从中西医结合抗过敏（用朴尔敏、黄芩、胎盘等）治疗未见效，而胡老用大柴胡场合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性白血球恢复正常。因此，可以说该方药有抗过敏作用。但应说明的是，这一疗效的取得，是建立在辨证施治的基础上的，是方证对应的结果。据此，可以认为，在治疗哮喘上，中医的辨证施治，方证对应，目前确比西医的脱敏疗法及其他疗法有优越之处。因此，在中西医结合治疗哮喘时，有必要重视辨方证，以利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。
病例6 唐某，女，40岁，病案号81486。
初诊日期1980年3月H日：自去年3月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏38剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻几十年、几百年乃至几千年的经验总结，学习和继承前人的经验是非常重要的。胡老正是“勤求古训，博采众方”，终生不掇。从以上六个病例可看出，治疗哮喘所用方药都是经方，用古方治今病疗效卓著。这里说明，在继承前人经验上，胡老的功夫深，在临床实践上胡老的功夫更深。从病例6还可以看到，临床辨证必须仔细，稍有疏漏，则功溃在即。本是少阴病，判为三阳病，治疗时不可能收效，服38剂药不见效，服50剂药也不会见效，所谓差之毫厘，谬之千里是也。而辨证、辩方证正确后，服三剂即见显效。这里也说明，哮喘症状复杂多变，因之治疗不易，但仍是有方药可医的，只是治疗时不能用一方一药，其治疗有效与否，取决于辨证准确与否，更取决于辨方证的准确与否。也可知，胡老认为中医治病有无疗效，其主要关键，就在于方证是否辨得正确。胡老首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”，决非虚言，而是一生心血的总结。
胡翘武治疗咳喘经验（肺胀 肺气肿 喘息性支气管炎）
阳和平喘汤
＇方源＇ 《中华名医名方薪传·呼吸病》
＇组成＇ 熟地30g，淫羊藿20g，当归10g，麻黄6g，紫石英30g，肉桂3g，白芥子6g，鹿角片20 g，五味子4g，桃仁10g，皂角3g。
＇用法＇ 每日1剂，水煎分2次温服。
＇功效＇ 温肾纳气，化痰调营。
＇主治3 慢性阻塞性肺疾病之肾虚痰恋。
＇方解＇ 著名老中医胡翘武主任医师认为老年慢性支气管炎患者无不为痰壅络阻于上，元精内夺于下，肺肾同病，虚实相因诚为其必然也。阳和平喘汤为他在长期咳喘病证诊治中精炼而成之有效方剂，紧扣久病人络，穷必归肾之机理。方为阳和汤化裁所成，即在阳和汤基础上去炮姜、甘草中守之味，增补肾填纳、化痰和营之品，寓泻实于补虚之中，辅通络于化痰之内；补虚泻实各得其宜，上下同治互不相格，在扶正祛邪之中，旨在恢复肺之气道能畅，络脉流运，使治节宣肃复司，痰饮能消，咳喘自平也。
＇临床报道＇ 王某某，男，54岁，1991年3月26日初诊。咳嗽反复发作30余年，加重伴气喘4载。近3年5次住院，诊断为：喘息性支气管炎。屡治乏效，只赖解痉、激素之药控制症状，但停药即发。因症状日益加重，喘咳气急，步履艰难，西药无法改善症状而试服中药。患者面色青晦虚浮，畏寒肢冷，胸脯憋闷，抬肩，言语断续，咳声不扬，痰多泡沫清稀，便秘，舌淡暗润苔白薄，脉沉细弱。此为肾督亏虚，痰瘀恋肺，亟当补虚泻实上下调治。熟地30g，鹿角片20g，白芥子6g，麻黄6g，肉桂3g，紫石英30g，紫苑30g，五味子6g，苏子10g，桃仁10g，当归10g，肉苁蓉20g。服用本方5剂，胸脯憋闷大减，步履登楼不甚喘促。继予上方10剂，诸症再减，后因口干痰液较稠，舌尖淡红，肺阴不足，寒痰化热之象显露，于原方去麻黄、苏子、肉桂、白芥子，加南沙参30g、葶苈子10g、冬瓜仁30g，10剂诸症渐平。继予阳和平喘汤去皂角，减麻黄为3g，加淮牛膝10go 30剂后诸症悉已，宛如常人。激素、解痉之药早已撤除，随访至今未见再发。
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李孔定治咳喘肺胀（心力衰竭、间质性肺炎 肺心病）
宣肺活血治咳嗽
李老治疗咳嗽，以宣肺活血为大法。外感咳嗽者，治以解表散邪，宣肺活血；内伤咳嗽者，治以扶正祛邪，宣肺活血。如治何某，男，34岁，1991年9月4日初诊。患咳喘伴胸闷6个月，拍片示：肺部间质性炎变。经住院用青霉素治疗40天，又续服中、西药治疗近5个月，疗效不佳。现咳喘频作，痰少，胸闷，神疲乏力，形体消瘦，声低气短，面色白，口干，舌质暗淡、舌苔薄黄少律，脉弦涩。证属气阴两虚，肺燥夹瘀，失于宣肃。治以益气养阴，清热润燥，宣肺活血。药，
沙参30g 黄精30g 桔梗15g 桃仁15g 甘草6g 黄芩15g 连翘12g 浙贝母12g 赤芍30g 郁金12g 鱼腥草30g
服上方3剂，咳嗽明显减轻，胸闷消失。上方去沙参、郁金，加党参、麦冬、丹参，续服9剂，请症消失。拍片复查肺部末见异常。
益气活血平虚喘
李老治疗虚喘，常以益气养阴活血为大法。气虚者，用五味异功散合女贞子，再配加活血之味；气阴两虚者，两方合而用之。如治张某，男性，68岁，1991年 lO月12日初诊。反复咳喘17年，加重2个月。现咳嗽，气喘，短气不足以息，动则尤甚。兼见心悸，自汗，形体消瘦，面色暗滞，唇色暗，舌质暗淡、苔薄白，脉沉细数。证属肺肾两虚，兼夹血瘀。治以肺肾双补，益气活血。药用：
党参30g 丹参30g 女贞子30g 白术12g 茯苓15g 陈皮12g 红花12g 五加皮12g
服上方4剂，气喘平息，心悸消除。上方去红花、五加皮，加山药。续服10剂，病情稳定，未见喘息、心悸之象。
益气强心，活血利水疗肺胀
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。以咳嗽、气喘、水肿、心悸等为临床特征。李老认为，本病的病位在肺与心，涉及脾与肾，病理上主要表现为气（阳）虚、痰阻、水停、血瘀，且易于化热，属虚实夹杂之证。李老治疗本病的基本治法为益气强心，活血利水，常以人参、五加皮、丹参、葶苈子、大枣、黄芩、枳实或青皮等组成基本方药，随症加减。如治都某，男，56岁，l991年11月24日初诊。反复咳喘23年，伴水肿、心悸 1年，近2个月加重。症见咳嗽，喘息不能平卧，心悸；全身浮肿，以下肢为甚；面色晦暗，唇色紫暗，颈静脉怒张，小便量少，舌质紫暗、苔白滑，脉沉细数。证属心肺气虚，兼痰阻、水停、血瘀。治以益气强心，活血利水。药用：
人参12g 五加皮15g 丹参30g 葶苈子30g 大枣30g 枳实12g 黄芩15g 红花10g
服上方3剂，尿量增多，心悸、气喘减轻。续服6剂，水肿消退，悸、喘平息。复用五味异功散加女贞子、山药、丹参调治，病情稳定，未见喘息不已、心悸、水肿之象。
（景洪贵 张 耀 整理）
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蠲哮汤治疗支气管哮喘 喘息性支气管炎 咳喘
一、痰瘀伏肺为哮喘的“凤根”
后世对哮证“风根”的认识，多推崇朱丹溪“哮喘……专主于痰”之说，在治法上主张“专以去痰为先”。个人认为，痰饮内伏并不是孤立存在的，它与气郁、血瘀往往互为因果，关系非常密切。因为宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，不仅会导致津液凝聚生痰，同时又因气郁痰滞，影响血液运行，出现痰瘀胶结不解的复杂局面。从痰与瘀的关系来说，痰可酿瘀，痰为瘀的基础，而瘀亦能变生痰水，形成因果循环。痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮证的“凤根”。如遇气候突变，饮食不当，情志失调及劳累等多种诱因，均可导致肺气宣降失常而引起哮证发作。临床呈现痰鸣如吼，气息喘促，甚则颜面、口唇、肢末青紫等痰瘀气阻见证。若哮证持续不解，呼吸加快，痰液变稠，又易形成“痰栓”，从而进一步加重痰痰气阻的病理变化，出现以肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点。经验证明，在利气祛痰之品中，加用活血化瘀药，常可提高平喘效果。这是因为活血药可助利气祛痰药以达气血畅行，肺络宣通的目的。
此外，痰疯伏肺不仅是哮证反复发作的“凤根”，而且也是哮证迁延不愈继发肺气肿，甚至是肺心病的重要病理基础。因此，确立痰瘀伏肺为哮证“凤根”的观点，对提高哮证的治疗效果，很有临床意义。
二、发作期治法及方药
余认为，哮证发作时，一般多表现为肺实症。反复发作，迁延日久，正气受伤后，常表现为邪实正虚证。但在发作期仍以肺实为主要矛盾，因此主张发作期重在治痰治瘀以平哮。个人经验，治痰治瘀要以治气为先，因为气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰消瘀散的目的。在方药组合上，根据《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泻之”的理论，制“蠲哮汤”一方，具有较好的治疗效果。该方组成：
葶苈子10g 青皮10g 陈皮10g 槟榔10g 大黄10g 生姜10g 牡荆子15g 鬼箭羽15g
幼儿剂量酌减。水煎服，每日1剂，每剂煎3次，分上、下午及临睡前服用，连服7天。重症哮喘或哮喘持续状态，且体质尚好者，可日服2剂，水煎分4次服。哮喘基本缓解后，改为常规服药法。药后l一3日内，
