治疗咳嗽经验+-第5章
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2。1。2 验案患者，女，80岁，咳嗽气逆，痰多喉鸣，声如曳锯，动则气促加剧，两脚痿软，行走乏力，食欲不振，苔腻口干，脉滑大，重按尺弱。证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加味：熟地25g，当归12g，制半夏12g，茯苓12g，陈皮9g，甘草6g，苏子6g，白芥子6g，炒莱菔子12g，生姜10g。服3剂，纳增嗽止，不再复诊。
按：患妇年迈阴虚，精血不足，偶受风寒外邪，则肺失清肃。气逆咳嗽，肾虚水失所制，上泛为痰，金水六君煎之证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血。”（《岳美中医案集》）；二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”（叶天士），故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药当归、半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供，能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症状。因其气逆痰多，食纳不馨，故加三子养亲汤顺气降逆，化痰消食。祛邪倚二陈，扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。
2。2 阳和汤加减
2。2。1 源流阳和汤加味治疗“老慢支”，近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状”《谦斋医学讲稿》这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。笔者认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君，故有此奇效。
2。2。2 验案患者，男，56岁，咳喘十余年，遇寒则发，以冬为甚，原为1年一发，愈发愈频，甚者1月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，证见咳痰稀白，量多。动辄喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，宿有慢支，肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰平喘，阳和汤加味：炙麻黄5g，大熟地30g，鹿角胶10g，干姜5g，紫油桂1。5g，炙甘草6g，白芥子10g，杏仁10g，炙苏子10g，3剂。药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服5剂而愈。
按：阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨疽流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”，补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外，还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多，温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气，壮火食气，（《内经》）”，“治下焦如权，非重不沉”（《温病条辨》）原则，实得张氏“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者，效验昭彰。
3 讨论
上述二方，“老慢支” 痰、咳嗽、喘症状突出者，除挟外感发热外，均可放胆投之，屡试屡验。如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮六神散或六安煎等配合应用，可加入杏仁、白芥子、旋复花、胆南星、石菖蒲等品，以清痰火；如气喘息短者，合四磨饮子等，可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品，以固真元；如见虚汗，合生脉散，若稍挟外感，荆芥、防风、前胡、薄荷，可辨风寒、风热而加之。总之治法在人，变化于心。
前贤善用熟地者，景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴，悉以大剂量熟地为主，动辄二三两，挽危亡于俄倾，夷险图入平川，名噪一时，时人咸称“张熟地”。它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”（《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同）即如肾阳亏损，亦以大剂熟地为基础，“盖阴者阳之守，血者气之配，地黄能滋阴养血，大剂量服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷，多用反不作闷”并附大剂量熟地治痰喘验案，如邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年卧寝，每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧。又如一室女，资禀素嬴弱，得温病五六日，痰喘甚剧，治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止。至寅时喘复作，神恍怔忡，脉如水上孚麻不分至数，煎熟地四两，生山药一两，自晨至暮，共用熟地十二两，竟能救此垂危之证，张氏赞曰：“熟地之功用诚伟哉！”
目前，中医治疗“老慢支 ”，或借鉴于西医感染学说，辨证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物；或从冬病夏治论，偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究（《中医杂志》）观察内分泌（下丘脑…垂体…肾上腺轴与甲状腺轴）与免疫（细胞免疫与体液免疫）的变化，探讨“老慢支”发病原理，认识到肾阳虚者，尿17羟低下，且ACTH试验呈延迟反应，血浆ACTH浓度低下，血浆皮质醇昼夜节律紊乱，E…花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾，虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用，但有实验证明，养阴药有能提高人体免疫功能，抑制细菌生长，促进健康的效用。希望能引起有关专家学者注意，并用实验研究加以验证，开拓治疗“老慢支”的多种途径，提高临床疗效。
作者单位：325000浙江省温州市鹿城区中医内科潘德孚诊所
