589-古今名医汇粹-第20章

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之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱，则膀胱受其热，气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气由脾寒而下流入　
肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。　
究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多，由脾寒而伤肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其症必腹　
满而难治矣。　
黄瘅由于火土之湿热，若合于手阳明之燥金，则湿、热、燥三气，相搏成黄，其人必渴而饮水。有此　
则去湿热药中，必加润药，乃得三焦气化行、津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云　
瘅而渴者难治，则更虑其下泉之竭，不独云在中之津液矣。　
仲景云诸病黄家，但利小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄　汤。可见大法当利小便，必脉浮　
始可言表。然瘅症之脉，多有荣卫气虚，湿热乘之而浮，故用桂枝黄　汤和其荣卫，用小柴胡汤和其表里，但　
取和法为表法，乃仲景之微旨也。　
湿热郁蒸而黄发，其当从下夺，亦须仿治伤寒之法，里热者始可用之。重则大黄硝石汤，荡涤其湿热，　
如大承气之例；稍轻则用栀子大黄汤，清解而兼下夺，如三黄汤之例；更轻则用茵陈蒿汤，清解为君，微加　
大黄为使，如栀子豉汤中　
加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不可轻用，下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤，不得不回护之耳。　
然瘅症有湿多热少者，有湿少热多者，有湿热全无者，不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤，故尔慎用　
汗、吐、下之法。其用小建中汤，则因男子发黄而小便自利，是其里无湿热，惟以入房数扰其阳，致虚阳　
上泛为黄。故不治其黄，但和荣卫，以收拾其阳，听其黄之自去，即取伤寒邪少虚多，心悸而烦，合用建中　
之法以治之。　
又有小便本黄赤，治之其色稍减，即当识其蕴热原少；或大便欲自利，腹满，上气喘急，即当识其脾湿　
原盛；或兼寒药过当，宜亟用小半夏汤温胃燥湿。倘更除其热，则无热可除，胃寒起而呃逆矣。此又一端也。　
黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑瘅，　
其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。夫男子血化为精，精动则一身之血俱动　
，以女劳而倾其精，血必继之。故因女劳而尿血者，其血尚行，犹易治也；因女劳而成瘅者，血淤不行　
，为难治矣。甚者血瘀之久，而成血蛊，尤为极重。非亟去其膀胱少腹之淤血，万无生路。然女劳瘅蓄　
积之血，必非朝夕，峻攻无益。《金匮》以硝石矾石散方，取药石之悍，得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走　
血，可逐淤，为君；矾石，本草谓能除锢热在骨髓，用以清肾及膀胱脏腑之热，并建消淤除浊之功，此方之　
极妙也。　
朱丹溪曰∶瘅病不必分五，同是湿热，热多加芩连，余但以利小便为先，小便利黄自退矣。　
赵羽黄曰∶黄瘅之病，经云∶中央色黄，入通于脾。盖脾属土，色黄，外至肌肉，上应湿化。今太阴邪　
气炽盛，湿　
滞热蒸，郁而不发，如　曲相似，遂成黄色，所谓病痛是也。治法有汗、下之分，补、泻之异焉。今人治此，　
但用平胃、五苓、茵陈汤之类，清热渗利之外，并无他说，虽然，其湿热之甚于肠胃者，或可攻之，若郁　
于肌肤之间而不得发越，过用疏利，则湿热反内陷而不出矣。　
仲景治身热发黄者，有麻黄连翘赤小豆汤一法，无非急解其表，令热邪自外而散耳。方论止知可降，　
而不知可升者，非理也。　
至于素患脾虚，寒凉过甚，或小水清白，而大便微溏，力倦神疲，而脉细少食，皆太阴脾气虚极，而　
真色外现之候也。惟用补中益气汤，略加车前、茯苓一二味。热胜者，连理汤尤宜。　
今此每遇此症，不辨其孰实孰虚，在表在里，概用寒凉通利。讵知脾胃虚者不宜寒，寒之则中气愈败矣；　
脾胃弱者不宜降，降之则下多亡阴矣。或攻或补，或升或降，惟随时变通可耳。　

卷五病能集三（杂证十三门）
肺痈证、附肺痿
属性：喻嘉言曰∶肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即　
痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长，则肺日胀而胸骨日昂，乃至咳声频并，浊痰如胶，发热畏寒，日晡尤甚　
，面红鼻燥，胸中甲错。如先即能辨其脉症，属表属里，极力开提、攻下，无不愈者。若至脓血吐出，　
始识其症，嗟无及矣，间有痈小气壮，胃强善食，仍可得生。然不过十中一二。此症治法，用力全在成　
痈之先。　
盖肺痿者，其渐积已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养。转枯转燥，然后　
成之。但胃中津液暗伤之窦实多，医者不知爱护，或腠理素疏，无故而大发其汗；或中气素馁，频吐以倾倒　
其囊；或瘅成消中，饮水而渴不解，泉竭自中；或肠枯便秘，强利以求其快，漏卮难继。于是肺火日炽，　
肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰艰于上出，行动数武气即喘鸣。治法大要，　
缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃。如半　
身痿废，及手足痿软，治之得法，亦能复起。　
然肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理。肺痈为实，误以肺痿治之，是谓　
实实；肺痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。此辨症用药之大略也。　
《金匮》论肺痈、肺痿之脉云∶寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，为肺痿之病。若口中辟辟燥，　
咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳吐脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。　
又云∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则畏寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，　
吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，燥而不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所　
过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。　
咳嗽之初，即见上气喘急者，乃外受风寒所致，其脉必浮，宜从越婢加半夏之法，及小青龙加石膏之法，　
亟为表散。不尔，即是肺痈、肺痿之始基。须亟散邪下气，以清其肺。然亦分表里虚实为治，不当误施，　
转增其困矣。　
程郊倩曰∶肺痿气虚不能化血，故血干不流，只随火热　
沸上，火亢乘金，不生气血而生痰，可知无血无液，而枯金被火，肺叶安得不焦？盖肺处脏之最高，叶间　
布有细窍，凡五脏之蒸溽，从肺脘吸入之便是气，从泉眼呼出之便成液，息息不穷，以之灌溉周身，此所　
谓水出高源也。一受火炎，呼处成吸，有血即从此眼渗入，碍了窍道，便令人咳，咳则见血，愈咳愈渗，愈　
渗愈咳，久则细窍俱闭。吸时从引火升喉间，或痒或疮；呼时并无液出，六叶逐尔枯焦，此肺痿之由也，补肺　
散中，用杏仁、大力子者，宣窍道也；用阿胶者，消窍淤也；用马铃者，消窍热也。肺全无一补药，而反以　
糯米补及脾者，但取母气到肺。立方之旨，全从肺家细窍着想，使此处呼吸无阻，则气入液出，肺不补而自　
补矣。　

卷五病能集三（杂证十三门）
喘
属性：赵养葵曰∶喘，经云诸喘皆属于上，又谓诸逆冲上，皆属于火。故河间叙喘病在于热条下，华佗云肺气　
盛为喘，《活人书》云气有余则喘。后代集症类方，不过遵此而已。独王海藏辨云∶气盛当作气衰，有余当　
认作不足。肺气果盛，有余则清者下行，岂复为喘？以其火入于肺，炎烁真阴，衰与不足而为喘焉。海藏　
之辨，超出前人，惜乎未竟火之所由。愚谓火之有余，水之不足也；阳之有余，阴之不足也。凡诸逆冲上之　
火，皆下焦冲任相火，出于肝肾者也。肾水虚衰，相火偏胜，壮火食气，销烁肺金，乌得而不喘焉。　
丹溪云喘有阴虚，自少腹下，火起而上，宜四物加青黛、竹沥、陈皮，入童便煎服。如挟痰者，四物加　
枳壳、半夏，补阴以化痰。夫谓阴虚发喘，丹溪实发前人所未发，但治法实流弊于后人。盖阴虚者，肾中之　
真阴虚也，讵四物补阴血之　
谓乎？其火起者，下焦龙雷之火也，讵寒凉所能降乎？其间有有痰者有无痰者，有痰者，水挟木火而上也　
，岂竹沥、枳、半之能化乎？须用六味地黄加麦冬、五味，大剂煎饮，以壮　
水之主，则水升火降，而喘自定矣。　
又有一等似火而非火，似喘而非喘者。经曰∶少阴所至，呕咳上气。喘者阴气在下，阳气在上，诸阳气　
浮，无所根据归，故上气喘也。黄帝《针经》云∶胃络不和，喘出于阳明之气逆。阳明之气下行，今逆而上　
行，故喘。真元耗损，喘出于肾气之上奔，是非气喘，乃气不归元也。其外症，或四肢厥逆，面赤而烦躁恶　
热。非火也，乃命门真元之火，离其宫而不归也。察其脉，两寸虽浮大而数，两尺微而无力，或似有　
而无为辨耳。不知者，以其有火也，用凉药以清之。以其喘急难禁也，佐以四磨之类以宽之，岂知宽一分，　
更耗一分。若寒凉快气之剂屡进，去死不远矣。惟善治者能求其绪，而以助元接真镇坠之药，俾其反本归原，　
或可回生，然亦不可峻补也。宜先以八味丸，安肾丸、养正丹之类，煎人参生脉散之类送下，觉气稍定，然　
后以参　补剂，如破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下。又以八味加河车为丸，遇饥吞服。然须远房帏、绝色欲，　
方可保全，不然终亦必亡矣。　
又有一等火郁之证，六脉俱涩，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆。拂拂气促而喘，却似有余。欲作阴虚，　
而按尺鼓指。此为蓄郁已久，阳气拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微，而闷气喘急。然不可以寒药下之，　
又不可以热药投之，惟逍遥散加茱、连之类，宣散蓄热，得汗而愈。此谓火郁发之，木郁达之，即《金匮》云　
六脉沉伏，宜发散则热退而喘定是也。后仍以六味养阴和阳方佳。以上详阴虚发喘之例，若阳虚致喘，东垣已　
详尽矣；外感发喘，仲景已详尽矣。　
王节斋曰∶喘与胀二症相因，必皆小便不利，喘则必生胀，胀则必生喘。　
但要识中标本先后∶先喘而后胀者主于肺，先胀而后喘者主于脾。何则？　
肺金司降，外主皮毛。经曰∶肺朝百脉，通调水道，下输膀胱。又曰∶膀胱者州都之官，津液藏焉，　
气化则能出矣。是小便之行，由于肺气之降下而输化也。若肺受邪而上喘则失降下之令，故小便渐短，以致　
水溢皮肤，而生肿满焉。此则喘为本，胀则为标，治当清金降火为主，而行水次之。　
脾土恶湿，外主肌肉，土能克水。若脾土受伤，不能制水，则水湿妄行，浸渍肌肉。水既上行，则邪反　
侵肺，气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主，而清金次之，苟肺病而用燥脾之药，　
则金得燥而喘愈加；脾病而用清金之药，则脾得寒而胀愈甚。近世治喘胀，但知行水，而不知分别脾肺，故　
发明之。　
李士材曰∶《内经》论喘，其因众多，究不外于火逆上而气不降也。丹溪曰实火可泻，虚火可补。而世　
俗一遇喘家，纯行破气，不知喘症因虚而死者十九，因实而死者十一。实者攻之即效。无所难治；虚者补之未　
必即效，须悠久成功。其间转相进退，良非易也。故辨症不可不急，而辨喘症为尤急。顾巢氏、严氏止言实　
热，独王海藏谓肺气衰、肺中之火盛，创出前见。但惜其未能缕析立方，为后人窠白，请得而详之。　
气虚而火入于肺者，补气为先，六君子汤、补中益气汤。阴虚而火来乘金者，壮水为亟，六味地黄丸。　
风寒者，解其邪，三拗汤、华盖散。湿气者，利其水，渗湿汤。暑邪者，涤其烦，白虎汤、香薷饮，肺热者，　
清其上，二冬、二母、甘桔、栀、芩。痰壅者消之，二陈汤。气郁者疏之，四七汤。饮停者吐之，吐之不愈，　
白术防己汤主之，火实者清之，白虎　
汤加栝蒌仁、枳壳、黄芩。肺痈而喘，保金化毒，杏仁、甘草节、桔梗、贝母、防风、银花、橘红、麦冬、　
肺胀而喘，利水散邪。肺胀之状，喘而烦躁，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤；脉浮者，心下有水，　
小青龙汤加石膏主之。肾虚火不归经，导龙入海，八味丸主之。肾虚水邪泛滥，逐水下流，金匮肾气丸。　
薛立斋曰∶喘症，若肺中伏热，不能生水而喘且渴者，用黄芩清肺饮以治肺，用五淋散以清小便。若肺　
脾虚弱，不能通调水道者，宜用补中益气汤以培元气，用六味地黄丸以补肾水，若膏粱浓味，脾肺积热而　
喘者，宜清胃散以治胃，用滋肾丸以利小便。若心火克肺金，而不能生肾水者，用人参平肺散以治肺，用滋　
肾丸以滋小便。若肾经阴亏，火烁肺金而小便不生者，用六味地黄丸以补肾水，用补中益气以培脾土。若脾　
气虚弱，不能相制而喘者，用补中益气以培元气，六味地黄丸以生肾水。若肝木克脾土，不能相制而喘者，　
用六君、柴胡、升麻以培元气，六味丸以补肾。若脾肾虚寒，不能相制而喘且胀者，用八味丸以补脾肺、生肾　
水。若肺肾虚寒，不能通调水道而喘且胀者，宜用《金匮》加味肾气丸补脾肺、生肾水。若酒色过度，亏损　
足三阴，而致喘胀痰涌，二便不调，或大小便通，相牵作痛者，宜用前丸，多有生者。　

卷五病能集三（杂证十三门）
虚劳门
属性：喻嘉言曰∶虚劳之症，伤于精血。营血伤则内热起，五心常热，目中生花见火，耳内蛙聒蝉鸣，口舌糜　
烂，不知正味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不为肌肤，怠惰嗜卧，骨软足酸，荣行日迟，卫行日疾，　
营血为卫气所迫，不能守内　
而脱出于外，或吐或衄，或出二阴之窍。血出既多，大热进入，逼迫煎熬，漫无休止，营血有立尽而已。　
更有劳之之极，而血痹不行者，血不脱于外，但蓄于内，蓄之日久，周身血走之隧道，悉痹不流，　
惟就干涸，皮鲜滑泽，面无荣润，于是气之所过，血不为动，徒蒸血为热，或日晡，或子午，蒸热不已，　
瘵病成焉。亦有始因脱血，后遂血痹者，血虚血少，艰于流布，发热致痹，尤易易也。《内经》云大肉枯　
槁，大骨陷下，胸中气高，以致真脏脉见。然枯槁已极，即真脏脉不见，亦宁有不危者乎？　
秦越人发虚损之论，谓虚而感寒则损其阳，阳虚则阴盛，损则自上而下∶一损损于肺，皮聚毛落；　
二损损于心，血脉不能荣养脏腑；三损损于胃，饮食不为肌肤。虚而感热则损其阴，阴虚则阳盛，损则自下　
而上∶一损损于肾，骨痿不能起于床；二损损于肝，筋缓不能收持；三损损于脾，饮食不能消化。自上而下　
者，过于胃则不可治；自下而上者，过于脾则不可治。盖饮食多自能生血，饮食少则血不生，血不生则阴　
不足以配阳，势必至于五脏齐损。越人归重脾胃，旨哉言矣。谓精生于谷，谷入少而不生其血，血自不能化　
精。《内经》于精不足者，必补之以味，味者五谷之味也。补以味而节其劳，则积贮渐富，大命不倾。垂训　
十则，皆以无病男子精血两虚为言，而虚劳之候，焕若指掌矣。　
故血不化精则血痹矣，血痹则新血不生，并素有之血淤积不行，血淤则荣虚，荣虚则发热，热久则　
蒸其所淤之血，化而为虫，遂成传尸瘵症。以故伤寒狐惑之症声哑嗄，劳瘵之症