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第6章

-范中林六经辨证医案-第6章

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胃得之而健;甘草味甘,火土之色,补太阴大有奇功;配麻黄,更有通利寒湿之效,麻黄、半夏、甘草配伍,辛甘化阳,阳盛则湿消;甘草倍麻黄,化湿而不伤元气。
上方服三剂后,眼皮稍可活动。原方加桂枝,温通经脉,辛以散邪;配杏仁,疏理肺窍,入手太阴以利水之上源。再服一剂,患儿眼睑开裂稍大,后随证加减。
6月初,患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退,脾湿稍减。原方损益续服十二剂。
'二诊'舌质转淡红,白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象,惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”,加强疗效(后又以甘草麻黄汤加减配合服)。
处方: “针砂散”方每味10克,共研细末。第一周,每日晨空腹眼一次,每次2克;一周后,三天服一次,每次2克,共服三周。
'三诊'舌质淡红,白腻苔大有减退。脾湿渐化,脉络始通,眼睑开合较前自如。但余邪未尽,应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。
处方:
茯苓15克桂枝6克 白术12克法夏12克苍术9克大腹皮9克十剂
'四诊'病情大有好转,原患眼午后较重,近日晚间观察,双目基本一致。舌质已正常,白厚腻苔已退。患眼睑稍厚,开裂较正常眼略小。病虽向愈,参之舌象等,尚属脾湿之邪未尽解,输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机,健脾化湿,理气和中,助其运化之力,上方加减续服十五剂。
'五诊'1978年8月初, “睑废”基本治愈,视物已正常。惟眼胞仍稍厚,乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾,再除余邪。
处方:
猪苓10克茯苓15克泽泻10克 白术12克桂枝6克五加皮10克三剂
其后,曾间服上方汤剂;或服剩余之针砂散(有时间隔二、三周服一次)。
1979年3月8日,患儿再赴同仁医院复查:未见异常,为重症肌无力恢复期。1979年7月18日访问家长,患者眼睑恢复良好。
(按语'现代医学所称重症肌无力,是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。相当于中医之上胞下垂,因其难治难愈,又名“睑废”。目为五官之一,“五脏六腑之精气,皆上注于目”。十二经脉,亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患,多由内脏病变而引起,内服药则重于整体考虑。大体说来,此证可分为先天与后天两大类:先天性患者,往往因发育不全而形成,常发于双眼;后天性多由于脾弱气虚,脉络失和等所致,常发于一目。本病例,当属后者。
本例睑废,以六经辨证应属太阴证。太阴者,土也。在脏为脾,在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏,于是寒湿阻滞经络,精微物质不得上呈,眼睑失养,以致上胞肿垂,无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际,仅用补中益气,升阳举陷之常规方药,不能除其寒湿之邪,故效果不显;应散寒除湿以祛邪,脾阳得伸,运化复常,精微物质得以上呈,此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法, “于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤,促使邪从皮毛速去(现代医学认为,加注麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效);并以五苓散除余邪而收功。
太阴少阴证睑废
(重症肌无力眼肌型)
撒××,女,17岁。北京市中学生。
'病史'1978年4月22日,忽觉眼不能睁,视物双影,眼胞肿胀不适。在首都医院检查,做“新斯的明”试验和肌电图检查,确诊为“重症肌无力眼肌型”。转××医院治疗,服中药半年余,未获效。同年10月18日来诊,经治五个月,眼睑开始恢复正常。
(初诊'左眼胞下垂,无力睁开。双眼胞皆浮肿,双膝关节疼痛,月经色暗,有乌黑淤血块。面色萎白无华,额面部湿疹较多。唇色淡白,舌淡暗微红,边缘有齿痕,苔灰白夹淡黄,根部厚腻而紧密,脉沉细。此为太阴少阴合病睑废,兼有太阳表邪未去,先宜温经解表为治,以麻黄细辛附子汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片30克(久煎) 辽细辛3克桂枝6克炮姜20克血余炭20克‘甘草15克'二诊'服上方二剂,关节痛稍减。眼肌有轻微跳动感。苔转灰白腻,余证如前。精神萎靡,四肢不温,虽值年少,但肾阳小足,须从根本入手,峻补先天,以四逆汤主之。

处方:
制附片60克(久煎) 干姜片30克炙甘草30克'三诊'上方服三剂,眼肌颤动消失,眼胞浮肿稍减。左眼睑仍重垂无力。宜温补脾肾,助阳驱阴,拟四逆并理中加减再进。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜片30克炙甘草15克炒白术25克茯苓25克上肉桂lO克(冲服)
生姜60克'四诊'原方出入增减,每日一剂,坚持服二月余。至1979年1月1日,左眼睑有两次短暂开裂,前后持续约一小时。仍遵原法,四逆、理中交替使用,或合为一方。当月经不调.夹紫黑血块,则加炮姜、血余炭;兼有表证,则加麻黄、桂枝等,又服两月余。
'五诊'1979年3月初,左眼上胞下垂明显好转,眼睑已能睁开,比正常略小,双眼胞尚有轻度浮肿。左右眼视物,常不能协调。面额部湿疹明显消退。经色转为正常,但有少量淤血块。食纳尚可,舌质稍转淡红润,苔薄白。逐渐阳复阴消,仍有脾肾阳虚之象。以理中汤并桂枝去芍药加附子汤损益调理。
处方:
桂枝10克 炙甘草15克 生姜30克红枣30克炒白术20克茯苓20克制附片30克(久煎)
上方随证加减,并用苓桂术甘汤、小半夏汤、针砂散等配合使用。1979年4月以后,偶有双眼视物不协调,双眼上胞轻微浮肿。继续调理,以期巩固。
'按语'文例与本例,西医辨病均属“重症肌无力眼肌型”;但按六经辨证,则有所不同,故其立法处方,也随之而异。
前例睑废,证属太阴,脾困于湿,主要病机在于水湿溢于经络肌肤,不得外泄,而上串于眼胞,以致眼睑肿垂。此例属太少二阴合病,脾肾阳虚,病在于脾,根在于肾。其眼睑下垂,眼胞浮肿,面色萎白,月经色暗而有淤块,舌现齿痕而苔灰白厚腻,均为脾阳衰弱,脾虚湿胜,运化失权,下不能温经血于胞宫,上不能输精微于眼睑;而精神萎靡,四肢不温,舌淡脉沉微,显系肾阳衰惫,阴气弥漫,五脏之伤,穷必及肾;肾气之伤,又令脾失温养。虽辨病均属睑废,但辨证论治同中有异。因此,本例不仅不能重复补益中州,升阳举陷之常规;而且不能简单再遵文例“太阴病亦可从外而解之变法”。必须峻补元阳,温肾健脾为治。这正体现了祖国医学辨证施治,辨证与辨病相结合,同病异治,异曲同工之妙。
太阴少阴证痉病
郝××,女,22岁。重庆市某厂管理员。
'病史'1959年7月,因高热昏迷。送往某医院急诊。经用退热药,高烧不减,再以物理降温,仍无效。未明确诊断。遂出院,请中医治疗,当日服药两剂热退,渐清醒。但次日晚又陷入昏迷。送××医院抢救,当即下病危通知,亦未能确诊,急邀某老中医会诊,服中药后,病情又逐渐好转。老中医认为,脑中有淤滞。转××医学院检查拍片,果然发现颅内确有淤血,遂手术脱险。一月后,手足抽搐,下半身发凉;出院用中药医治,断续有五.六年之久,其效不显。1965年专程来蓉求诊,治疗三月基本痊愈。
'初诊'右半身手足抽掣,发作时口眼歪斜。每月约五、六次,抽搐前有预兆,先觉右侧身麻。近几年来,特别畏寒,六月炎暑,身穿毛衣,四肢仍厥冷。月经不定期,色暗淡。视力减退,恍惚不清,记忆与反应力均显著减弱、迟钝。神疲,纳呆。舌淡,少苔而灰白,脉沉细。此为大病之后,气血亏损而致痉,病属太、少二阴,宜先温中健脾,调和气血,以小建中汤主之。
处方:
桂枝12克炙甘草6克 白芍15克生姜30克红枣15克饴糖60克(兑服)
六剂
'二诊'服上方六剂,十日来,手足抽掣只发作过一次,发作前身麻减轻,精神和食欲均有好转。仍畏寒,肢冷,经水不调,阳气不通达于四肢。为除血虚寒凝,宜温经宣络,通脉养血为治,以当归四逆汤加味主之。
处方:
当归10克桂枝12克白芍10克辽细辛15克甘草6克 木通6克 大枣20克吴茱萸6克炮姜15克八剂
(三诊'上方进八剂,半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻,食欲稍增。月信刚至,色暗淡夹紫黑色血块较多,小腹痛。宜温脾肾,散寒滞。
处方:
炮姜60克 血余炭30克炙甘草30克制附片30克(久煎) 当归12克吴茱萸6克六剂
(四诊'服六剂后,病情稳步好转,以理中汤加味,继续调治。
处方:
党参15克 干姜12克炒白术12克甘草10克制附片30克(久煎) 茯苓12克砂仁10克白蔻10克枸杞15克菟丝子20克桂枝10克上方加减,约服两月余,身体基本康复。1979年7月,闻范老从京返蓉休息,专程来访致谢。自述病愈后,回家调养约两年,逐渐巩固至今,未曾复发。
(按语'本例发病之初,病情危重复杂,未明确诊断,几经数家医院中西医治疗,度过危险而余证迁延数年不愈。转来就诊时,按其证,神疲,畏寒,四肢厥冷,半身及手足抽引,舌淡,脉沉细,应属太阴、少阴脾肾阳虚;按其病,大病之后,气血皆虚,筋脉抽动拘急,发为痉病。正如《素问·至真要大论篇》云:“诸寒收引,皆属于肾”。 《灵枢·经筋第十三》云:“足少阴之筋”,其病“主痫瘛及痉”。本例辨证施治,体现了六经分证与辨病相结合;抓住主证,明晰病机;分清主次缓急,论治有先后。因而使迁延多年之宿疾,迅速向愈。
太阴少阴证崩漏
(功能性子宫出血并发失血性贫血症)
吴××,女,43岁。新华社工作人员。
'病史'自1971年,因失眠与低血压时而昏倒,当时未予重视。1975年以后,发病频繁;尤其是经量多、间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。先后经北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发“失血性贫血症”。曾转外地医院,诊断如前,经治疗无效。1978年6月12日来诊,按太阴少阴同病论治。前后治疗四个月,诸证痊愈,恢复工作。
'初诊'行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑淤块甚多。头痛、浮肿.纳呆、踡卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之。
处方:
炮姜30克炙甘草30克三剂
'辨证'患者面色苍白,少腹冷痛,食少纳呆,舌淡苔白,皆足太阴脾亏损之证。脾主中气,统摄血液。脾气既亏,则血溢下流。且脾为生化之源,后天之本。脾气虚,则不能正常消化吸收营养物质。故本例崩漏,首责太阴虚寒,不能摄血归经。
崩漏失血,与足少阴肾关系尤为密切。因少阴肾为冲任之本,专司封藏。封藏不固,则冲任失守。患者恶寒踏卧,四肢清冷,脉沉微细,皆命门火衰,阴寒内盛之象。肾阳虚损,固摄无权,故月事不定而下,持续不断。阳气不振,不能温化血液,故下血暗淡,淤块甚多。腰为肾之外府,肾虚并湿寒阻滞,故腰背骨节酸痛。肾生髓,脑为髓海,肾虚则髓海不足,故头昏目眩。同时病入少阴,损及手少阴心,故心悸怔忡,气短神疲,睡卧不安。加以漏下失治,失血耗血过多,妇女本以血为本,长此以往,终于病卧难支。此病关键在于心肾阳衰,阴寒内盛,脾肾虚寒,中阳不振。法宜扶阳祛阴,引血归经,从崩漏之根本入手,投以甘草干姜汤施治。
(二诊'服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治。
处方:
炮姜30克 炙甘草30克麻黄9克制附片60克(久煎) 辽细辛3克上方随证加减,附片加至每剂120克,炮姜120克,共服二十五剂。
'方义'甘草干姜汤, 《伤寒论》原治太阳病阴阳两虚之变证, 《金匮要略》以主肺痿之属于虚寒者;后贤借治失血,引血归经。干姜辛温,辛与甘和,则从阳化;干姜炮黑,其味即苦,苦与甘和,则从阴化。今取其甘以化热,守中而复阳,阳升则能统血;取其苦甘以化阴,则阴血得养。 《直指方》说:“甘草干姜汤,治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归源,无以收约其血。”故本例选用此方。今合麻黄附子细辛汤,因有寒中少阴之象,而复连太阳之邪。以附子、细辛,专温少阴之经;麻黄得附子之助阳托里,俾外邪之深入者可出,而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之,更有相得益彰之妙。
'三诊'全身浮肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止,月事趋于正常,淤块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之,随证增减,共服四十余剂。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜15克 炙甘草30克党参30克 炒白术24克 茯苓20克炮姜30克血余炭30克上肉桂10克(冲服)
鹿角胶6克(烊化)
至1978年10月中旬,月经周期、经量、经色已正常,诸证悉愈,恢复全日工作。春节前后,因任务急迫,每日坚持工作十二小时以上,自觉精力旺盛。1979年3月临出国体检时,均属正常。
(按语' “妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”。患者长期漏下,大量失血,已虚衰难支。必须从病根入手,方能奏效。李东垣云: “凡下血证,无不由于脾胃之首先亏损,不能摄血归源”。张景岳云: “凡见血脱等证,必当用甘药先补脾胃以益发生之气……则阳升阴长,而血自归经矣”。结合患者舌象脉证,其长期漏下失血,首“属太阴,以其脏有寒故也”。为此,始终以温脾为主,连用甘草干姜汤,守中而复阳,以摄血而生血。
再者,三阴证虽无合病、并病之名;但临床所见,三阴经证亦多交叉出现。本例患者即由脾胃虚寒性之太阴证未愈,进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾阳虚衰,封藏无权,导致冲任不固而崩漏下血不止。为此,复以太阴少阴同病辨证论治。
又患者少阴里寒,并外连太阳之证;阴阳两经,表里皆病。里寒宜温,表实当解;而三阴表法,又与三阳不同。 “三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之,并重用附子至120克。《金匮要略》曾载:一妇人怀娠六、七月,脉弦发热,似有表证。而其少腹恶寒之状,如扇风之侵袭。所以然者,因其人阳虚子藏开.寒邪侵入。故仲景以“附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传,现存经文亦不纯,必有残缺。李彣注:按子藏即子宫。尤怡曰:附子汤未见,然温里散寒之意概可推矣(《订正仲景全书》)。关于本例漏下诊治,一再重用附子者,亦即仿效仲景佚方之意。
太阴少阴证嘴眼畸形
傅×,男,15岁。重庆市某中学学生。
'病史'患儿从小身体较好,在校一直为“三好”学生,喜爱文体活动。1974年春,家长发现患儿时常噘嘴,眼珠略向外鼓,性急躁。同学见之,或说故装怪象,或取“翘嘴”、 “八戒”等绰号。虽经家长、老师一再纠正,患儿反变得日益畸形怪状:双唇外翻,越翘越高,两眼稍突,不愿平视。白日想方设法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收,并逐渐发展到睡眠减少,食欲下降,记忆力显著减退。尤其畏惧他人视其面,出门则紧压帽沿,戴大口罩。如有人指点其状,则忿忿不已,忧心忡忡。对医生

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