515-高注金匮要略-第18章
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其部。如沉脉见寸口。饮留胸中。即上文九条之症。微上关。饮留心下。即前七条之症。微下寸口。而于或左或
右单见。则饮留胁下。即前八条之症。其余脏腑。各以其部处之。而于十二篇积脉为准则也。脉沉。并于沉
处见滑细为是。
x十一条x 膈上病痰。满喘咳吐。发则寒热。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身 剧。必有伏饮。
此发明六条水在肾。心下悸之候也。夫伏饮者。伏而未见之谓。此其欲发而犹未全发。特比六条之但悸者
较重耳。其曰必有伏饮。此长沙之独见若神。而人犹不及觉者也。膈上病痰。言膈上素有痰病之谓。喘满
咳吐者。言因病痰。所以胸满而喘。咳嗽而吐也。二句是主。以其为上工之诊窍故也。发者。言有时而甚之谓。
发字直贯下文五症。目泣。眼泪也。振振 剧。阳虚而上奔之象。详伤寒并别注。言寒热等五症。一时发作。大
似阳虚而外中寒邪之候。但其膈上素病痰气。而为满喘咳吐者之所发。则知其非一时之暴病。而为肾中
必有伏饮所致也。盖水饮虽伏于下。而其水寒之气。必凭虚而射于上。肺性恶湿而忌寒。故膈上病寒湿之
痰。湿气上逆。故满而喘。寒气上逆。故咳而吐也。有时而发者。肺病寒湿。寒则持于丙丁。湿则持于戊己。而伏
饮惟张于壬癸故也。寒热者。寒为饮之本气。饮气上张故寒。寒起而格微阳于外。故寒而且热也。背者。胸之
府。胸满而咳。故其气彻于背而痛。腰为肾之府。肾中微阳。为饮寒所迫而外鼓。故腰疼也。目泣虽为肝液。饮
寒上擗而不能摄。故自出也。寒气上浮。而诸阳奔避。故振振自战而 剧也。十八条之苓桂术甘汤。并肾气
丸二方。其可缓乎。盖苓桂术甘汤。所以去伏饮。而肾气一丸。又所以补肾阳而不使饮之再伏耳。门人问
曰。六条注云。此四饮之外。另是一症。即此条之伏饮是也。夫自二条至六条。明似列言四饮之传五脏者。何
以知水在肾一条。独为四饮之外者。一也。又六条但曰水在肾。并无伏饮字样。此条言伏饮。并无在肾字样。
何以知肾水即伏饮者。二也。且四饮传变。各有灌注道路。自肠胃而递及胸胁经络。皆饮汤饮水。从口而入
者也。即如夫子之言。肾水便是伏饮。而谓在四饮之外。倘为亦从口入。则安得谓之四饮之外。敢问此饮是
从何道而入伏肾中者。三也。又痰饮传变。其名则有悬饮、溢饮、支饮、留饮之不同。其症则有胸中、心下、胁下、
四肢之各别。伏饮之传变。长沙并不详论。而夫子以为急而尤烈。将终伏而为病、仅如本条者。即谓之急烈
乎。抑别有所为变症者乎。四也。请得而各闻其义。答曰。此问自不可少。夫水在心肺肝脾。俱是从四饮以后。
传射入脏之重症。独水在肾家。是四饮以前之轻症。即后文十八条之微饮也。以肾为水脏。肾阳一微。即召
水而伏饮。故曰在四饮之外也。凡伏而不见者谓之伏。脏腑中不特心肺肝脾四脏。即上中二焦诸腑。俱不
能容伏饮。非无饮也。以有饮则必明见外症。而不得谓之伏故也。惟肾与膀胱。一脏一腑。有河海之象。饮伏
其中。颇能隐藏得住。而少耽时日。故知水在肾。即所谓伏饮也。四饮皆从口入。伏饮亦何曾不从口入乎。但
四饮之病。是因上中二焦。阳气不能分运。故其水气。渐积渐高。愈满愈鼓之候。伏饮之病。上中无恙。惟肾气
衰冷。而腑化寒停。膀胱之络通于脏。则水寒之气。由腑络而入伏肾中者也。痰饮之变。至溢饮、支饮。而其势
已剧。若再传肾则死。盖水源从海出。而其横流。复淹没于海。为大地失陷之象也。若夫伏饮之变。大概不越
三症。一则伏而未发。每遇羽水之运。寒水之气。及壬癸月日。间发而如本条之症。一则饮伏黄泉之下。而其
寒气每上干太虚。俾肺气缩而不能运布。则水积肠间。而即为痰饮之症。我故曰。是四饮以前之轻症。及水
源从海出者此也。一则伏饮上射。而脾肺之阳交困。以致不能传送。而小便不行。饮从上突。日肿一日。皮肉
青紫而死之症。即六条所注怒潮直决。其症急而尤烈者是矣。
x十二条x 夫病患饮水多。必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。
此暴饮也。与前悬饮支饮之留饮不同。此暴饮之在上者。与前伏饮。并十八条之微饮又不同。凡两段。前二
句为一段。言病患胸膈热而饮水多。则水不及渗而停于心下。于是水迫肺气而喘。水浮胸分而满。虽非四
饮之已成者。而其为病亦暂与支饮同也。后四句为一段。言不必病患。凡属胃虚而食少。膈热而饮多者。俱
能病此。悸及短气。详已见。其意以为虽属暴饮。倘不主猪苓五苓等汤以止渴除饮。则渐成四饮等候矣。
x十三条x 脉双弦者寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者。饮也。
此及下文共三条。总言四饮之脉。而本条当是言悬饮也。夫弦为阳虚气削之诊。饮以阳气不能呵嘘下渗
所致。故饮脉必弦。但两手双弦。阳气当虚于中。又另为中寒之脉。盖因大下后里虚。而其气中馁之故。不可
误认为饮脉。唯一手偏弦。则左见为左胁之悬饮。右见为右胁之悬饮也。然以十二篇积脉之例准之。则左
右双见。饮在中央。支饮之在胸膈心下者。其脉未尝不双弦也。第以其症辨之耳。盖饮症则有喘渴短气等
候。而下后里虚者无此也。十条言留饮之脉曰沉。此条言悬饮之脉曰弦。则饮脉其沉弦兼见者乎。然愚
尝试之。大概饮之初病。其脉多弦。饮之久病。其脉多沉。长沙分别言之。岂无意耶。
x十四条x 肺饮不弦。但苦喘。短气。
肺饮者。支饮之上浮胸膈。而肺已受伤者是。弦为气削之脉。水饮屯胸膈。则其气不得下展。而自聚于饮上。
故气削之弦脉不见也。喘与短气。详已见。言饮脉弦。而肺饮独不可以不弦自误。但凭其外症为合。与胃
有宿食而脉见滑者同义。
x十五条x 支饮亦喘。不能卧。加短气。其脉平也。
支饮者。就支饮之在心下而言。盖谓同是支饮。却有高下。高者逼肺。故为肺饮。下者在心下。与肺较远。故以
支饮概之。但胃脘聚饮。气机便艰于下引。故亦喘。不能卧者。卧则胃脘横。而注饮迫肺故也。短气一症。为肺
饮之候。言饮支心下。其脉还弦。饮略高而见短气一症。则气亦高而聚于肺。气聚。故其脉平而不弦削也。
x十六条x 痰病者。当以温药和之。
此总言用药之治例。病痰饮者。当合四饮而言。以诸饮俱由痰饮传变。故以痰饮统之耳。夫饮之由来。大概
起于肾及脾肺之脏阳衰冷。成于三焦之腑化虚寒。温药和之。则阳回气化而饮自去矣。盖指后文苓桂术
甘、肾气、及大小青龙等剂也。
x十七条x 心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。
x苓桂术甘汤方x 茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两）
上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。
此言诸饮。除溢饮之外。俱以苓桂术甘汤为主方。盖痰饮是其总名。心下及胸支满。为支饮之症。胁下支满。
为悬饮之症。目眩者。饮高而水载木气以浮也。以淡渗去饮之茯苓为君。佐辛甘之桂枝以行阳。甘温之白
术以培土。然后用甘浮平缓之甘草为使。所以高托诸药。而令其徐徐下渗之意。此苓桂术甘。为诸饮之要剂也。
x十八条x 夫短气。有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
此承上文苓桂术甘汤。而补言肾中微有伏饮。以致上干肺气者。亦主此汤也。盖肾有微饮。则其气上射于
肺。而见短气之候。故短气者即知有微饮也。微饮即伏饮。以其在肾脏。故更当利其腑而从小便去也。苓桂
术甘为利水之剂。故主之。肾气丸亦主之者。盖苓桂术甘。温上以御下。而化机下被。故小便利。肾气丸。温下
以蒸上。而化机亦下被。故小便亦利也。方论见虚劳。
x十九条x 病者脉伏。其人欲自利。利反快。虽利。心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。
x甘遂半夏汤方x 甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣） 芍药（五枚） 甘草（如指大一
枚）
上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升。和药汁。煎取八合。顿服之。
病者。病痰饮者也。饮脉多弦。留饮之脉则沉。今其脉忽然不弦不沉而伏于骨。几几有不可见之象。夫伏脉
为收束下趋之诊。以胸胁心下之饮症。忽焉收束下趋。岂非欲自利乎。反快。对利而言。利症多因利而不快。
如膨闷、疲困及疼痛、沉坠等候。此则脾肺之阳。乘日辰之官旺而偶振。故水饮不安于上而下利。利则水去
气展。故反以利为快也。然虽利而方以不坚满为快。其心下续又坚满而仍不快者。以胃脘及肠间之内水
一空。而胁下之悬饮。先从中满而由络脉以外渗者。今复因内空而还渗心下。（心下当胃脘之部。）故曰
留饮欲去。因其去机而扫荡之。其为功不较易乎。主甘遂半夏汤者。甘遂去水最速。主病之谓君。故以之名
汤。又恐性急之品。下趋甚力。而留遗胸膈之饮。故以甘草、蜂蜜、之甘浮者。托之在上而留恋之。然后以辛燥
之半夏。从上降抑。以酸敛之芍药。从下直坠。而水饮安有不去者哉。不主苓桂术甘。而主此犀利者。恐和平
之药。少延时日。而脾肺之阳仍伏。则饮将欲去而终留。其机岂不以因循坐失耶。甘遂性急。甘草性缓。相
反者、言其缓急之性也。俗解谓二药自相攻击。谬甚。
x二十条x 脉浮而细滑。伤饮。
此言十二条暴饮之脉也。盖饮水多而其水停心下者。皆谓之伤饮。水停故脉滑。阳微不能运水。故脉细。暴
停之水。阳气未负。故脉浮也。则脉浮而细滑者。非伤饮而何。
x二十一条x 脉弦数。有寒饮。冬夏难治。
先因阳虚而停饮。故其脉弦。后则积饮化虚热而复伤其阴。故其脉弦而且数也。冬夏难治者。盖治饮之例。
惟宣发渗泄二义。冬则虚阳内伏。既非大小青龙宣发之所宜。且又有碍于弦脉之阳气虚也。夏则虚阳外
应。既非苓桂术甘温燥之所宜。且亦有碍于数脉之阴液短也。谓之难治宜矣。此合溢饮、支饮而言脉症与
天时不顺。其生死相半也。
x二十二条x 脉沉而弦者。悬饮内痛。病悬饮者。十枣汤主之。
x十枣汤方x 大戟 芫花（熬） 甘遂（各等分）
上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。平旦温
服之。不下者。明日更加半钱。得快利后。糜粥自养。
此言悬饮之脉症治例也。脉弦为饮。又为痛。脉沉为留饮。故知为悬饮而胁下并缺盆内痛也。重言病悬饮
者。又推开内痛而广言之耳。盖谓凡属胁下有悬饮。无论内痛与否。俱以十枣汤为主治也。方论见伤寒注。
x二十三条x 病溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。
x大青龙汤方x
麻黄（六两去节） 桂枝（二两去皮） 杏仁（四十个去皮尖） 甘草（二两炙） 生姜（三两）
大枣（十二枚） 石膏（如鸡子大碎）
上七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者温粉粉之。
x小青龙汤方x
麻黄（三两去节） 甘草（三两炙） 桂枝（三两去皮） 芍药（三两） 五味子（半升）
干姜（三两） 半夏（半升） 细辛（三两）
上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。
此言溢饮之治例也。饮溢于经络四肢。非从汗解不可。故主大青龙以宣发之。小青龙汤于宣发外。尤能渗
泄。故亦主之。方论见伤寒。
x二十四条x 膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧。得之数十日。医吐下之。不愈。木防己汤
主
之。虚者。即愈。实者。三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏。加茯苓芒硝汤主之。
x木防己汤方x 木防己（三两） 石膏（鸡子大十二枚） 桂枝（二两） 人参（四两）
上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。
x木防己去石膏加茯苓芒硝汤方x
木防己 桂枝（各三两） 人参 茯苓（各四两） 芒硝（三合）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝。再微煎。分温再服。微利则愈。
此言支饮久留之脉症治例也。夫饮症自肠间下积。逐渐上满。由胃而心下膈间。支撑鼓塞者。俱谓之支饮
故合膈间、心下而历言之也。沉。为留饮之脉。紧。即弦脉之急者。盖自其两旁之细削而言曰弦。自其两头之
绷急而言曰紧。与寒邪之紧不同。辨详腹满寒疝。虚实。就胃中之虚实而言。非指正气也。犹云饮外无干结
者为虚。饮外有干结者为实之义。长沙盖谓膈间支饮。抬气上浮而喘满。心下支饮。聚水中实而痞坚。面
则因水色外浮而黑。脉则从水性下坠而沉。且水饮鼓塞。则经脉绷急。而沉中带紧。得之数十日。则饮久而
所谓留饮者是矣。医见喘满痞坚。故吐下之。不知饮之为病。吐则膈气愈虚。而水逆更甚。且由小肠而水归
膀胱者为正道。下则直奔大肠而中气愈虚。水愈积矣。故不愈也。木防己。蔓生而中通。性寒而味辛苦。且其
形色。又外白内黄者。夫蔓生中通。则走脉络之内道。性寒则沉降。味辛则散。苦则泄。外白内黄。又上泄肺。而
下泄脾胃者可见矣。以之为主病之君。则支饮之在膈间心下。以及肠胃脉络。岂有不尽下者哉。但饮久必
化标热。故以石膏之辛凉下行者佐之。然后以人参提气。桂枝行阳。趁水饮之下落。而胸中之阳气。得参桂
助之。而下展有力。倘胃中但有水饮。而无干结之积聚。是谓胃邪未实。故水饮一去。别无余累而愈矣。然又
有水饮虽满。而曾经先结之宿垢自在者。是谓胃实。实者水去而结粪未下。则肠胃之气。滞而难行。三日之
水饮再聚。故复发。复与原汤而并不暂愈者。以水落水起。而干结者较胀。以为水饮之根据辅故也。仍主此汤
者。始终以去饮为本治也。特去石膏者。饮新复而无化热之标病也。加芒硝者。所以软坚化硬而并去其宿
垢也。更加茯苓者。恐芒硝下润之外。其味咸寒聚饮。故以淡渗之品。补救其偏弊也。长沙诊法之玄微。制方
之妙义。直有鬼神所莫测者乎。客有难余者曰。本文言医吐下之不愈。彼吐之不愈。宜矣。子言下之不愈。
以饮归膀胱为正道。下则直趋大肠而中气愈虚。水愈积之故。是医下之而不愈者。长沙以渗法愈之则得
矣。及按防己汤。并无渗水之药。独非从大肠而下者乎。何以虚者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一汤。其
汤后曰微利则愈。是亦从大肠而利下者。何以实者又愈也。夫以医下之而不愈者。长沙两下之而皆愈。此
不解者。一也。且本衣冠文物明曰医已下之矣。长沙又下之矣。安得尚有胃实者。而俟加芒硝以软坚化硬乎。此
不解者。二也。答曰。我固知子之所疑者。其以余注为未是也。夫水归膀胱为正道一语。是言去饮之常例。故
治饮者。以利小水为正法。至若水势大张。汪洋澎湃。与其从小便吹嘘渗泄之。而耽延时日。其势复不能减。
毋宁从大便扫除涤荡之之为直捷痛快乎。且小肠以上之水可渗。小肠以下之水。则水低而失膀胱之部。
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