医学心理学-第11章
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一、溃疡病的心理学研究
心理生理学研究的趋势主要是两个方面：一是把生理学研究与心理分析理论结合起来；另一是从多因素发病的理论出发，把心理社会因素与生物遗传因素结合起来。
前一种如Mirsky等（1952）发现，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡，他们假设，这种高胃蛋白酶原分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动。特别体现在早期母婴关系上，即此种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，这种需求不能满足的挫折最终导致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致溃疡。
Alexander（1960），在临床经验指引下，把生理学与心理分析结合起来的观点，得到了Weiner及其同事的工作支持。他们提出溃疡病发生的三因素假说：①遗传易感倾向；②慢性人际冲突（特别在口唇范围）；③社会应激的激活。这些因素实际上已构成了心身医学领域中的基本成分。
多因素发病研究中的一个进展是用免疫化学法将胃蛋白酶原分成7种，归为两大类；胃蛋白酶原Ⅰ（PG…Ⅰ，包括1～5）及胃蛋白酶原Ⅱ（PG…Ⅱ，包括6～7）。十二指肠溃疡病人中的2/3有PG…Ⅰ升高，其余1/3 PG…Ⅰ正常。PG…Ⅰ增加出是胃溃疡的危险因素。在PG…Ⅰ中有胃蛋酶原5者称为胃蛋白酶原A表现型（Pheno…type）。A表现型及O型血型与十二指肠溃疡有关（Samloff等，1974、1975）。
PG…Ⅰ升高为常染色体显性遗传特质，因为PG…Ⅰ高的父母的子代中有一半PG…Ⅰ升高（Rotter等，1979）。父母无此特质者其子女也无，但是，PG…Ⅰ增强者并不一定伴有十二指肠溃疡发生，得病者约42％。另外，计算出PG…Ⅰ升高的病人，特质占病因的25％。（Rotter及Rimoin，1977）。
生活事件也是发病因素之一，Stewart及Winser（1942）报道，第二次世界大战伦敦受空袭期间，溃疡穿孔发生率增加。Cobb及Rose（1973）发现空中交通管理员比二级飞行员的溃疡发生高2倍。Rose等（1978）在5年以上的前瞻性应激与疾病的研究中发现空中交通管理员的溃疡发生率比大批人群高2或3倍。Weiner等对新兵作对比研究，发现三个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶原高水平组中部分新兵发生溃疡病，而胃蛋白酶原水平正常组中则无。复查训练前收理测验表明，溃疡病患者大都不能表达自己的敌对情绪，表现顺从，希望讨上级欢喜等。
二、心理社会因素与消化性溃疡的临床研究
早期研究发现，初诊为消化道溃疡或复发的病人中，分别有84％和80％在症状发作前一周内有严重生活事件刺激；而健康人在相同时间内仅20％有严重生活事件。我国流行病学调查表明，精神刺激为发病诱因者占全部病人的5。4～20。5％。溃疡病人的生活变化单位（life change units ；LCU）明显高于正常人；活动性溃疡者高于瘢痕性溃疡；十二指肠溃疡者高于胃溃疡者（Shioda）。在配对研究中发现，患者组经历的生活事件多（家庭矛盾30％，经济压力50％），不良习惯多（48％每天服阿司匹林，39％每天饮酒，67％每天吸烟）；而健康人组中家庭矛盾为3％，经济压力11％，服用阿司匹林、饮酒及吸烟者分别为12％、24％和28％，对比有显著差异。病人组中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等人格特征者比健康人组多3倍。这可能是由于不良人格特征染上不良习惯导致社会适应不良，再加上较多生活事件压力而致溃疡病高发倾向（Alp等，1970）。但Thomas等（1980）对确诊为溃疡的的病人作前2年及后2年的生活事件量表化对照研究，未见明显差异。
国外用艾森克人格问卷（EPQ）作严格配对研究表明，溃疡病病人更多具有内向（E分低）及神经质（N分高）的特点。表现为孤僻、好静、遇事过分思虑、事无巨细刻求井井有条、情绪易波动、仇怒常受压抑。国内有的研究表明，N分明显高于健康对照组（尤大钰等1983）。但与其他心身疾病类似，溃疡病的EPQ分值并无特异性。
Peters及Richardson（1983）曾对2名病人作长期研究，2人均无溃疡病既往史及其他病史，而是由于亲人相继丧亡（6个月内死6人）以及本人受诬告、解雇、被捕入狱，应激后出现消化道症状，X线透视证实为溃疡，胃液分析高胃酸分泌，但血液胃泌素正常。常规制酸及抗迷走神经治疗无效。配合心理治疗，消除原因后症状消失，溃疡愈合，胃酸正常。
应激时内啡肽、儿茶酚胺及消化道激素增加可致胃肠运动功能紊乱。溃疡病病人常有抑郁症状，应激所致的抑郁可引起溃疡病。因此，有人用多虑平、丙咪嗪等抗抑郁药治疗溃疡病，以胃镜检查，4周有效率达46～86％（Reies等，1984）。
校对时间：00…09…19 08：51：0420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫
参见：医疗中心 》 疾病专题 》 消化内科 》 胃疾病 》 胃溃疡 》 消化性溃疡
第四节 内分泌及代谢疾病中的心问题
第四节 内分泌及代谢疾病中的心问题
一、甲状腺机能亢进的心理障碍
甲状腺机能亢进（甲亢）的病人几乎都伴有精神变化。表现为紧张、易激动、情绪易变；尽管体力上感到疲劳，但仍想去干点事情；注意力集中的时间不长，有近事记忆损害。严重亢者可呈现精神症状，谵妄、昏迷到至死亡。少部分病人，特别是老年人患慢性甲亢者，常表现为抑郁、淡漠和厌食。
在20年代到50年代有些人研究了甲亢病人的个性因素，认为以下两点值得注意：①疾病是由急性情绪状态或打击所促进，有时甚至可以在一次极度的惊骇或情绪创伤后几小时发生；②病前人格特征有：过份地承担责任，敢于牺牲自己利益，依赖的希望与需要遭到抑制，常伴有过分夸张的怕死和怕损伤。在丧亲与严重恐惧下特别脆弱。象其他心身障碍一样，这些人格特征在易感性、病因、发病机制等环节中的意义还不清楚。有人认为，这种病前人格特质象自身免疫机制一样，可能以某种途径与。甲状腺组织的易损性相关。急性情绪应激作为一种非特异性促进因素，可激活遗传的或体质上的易感倾向，其途径可能是影响免疫系统，进而引起腺体的功能障碍。
二、甲状腺机能低下的心理障碍
成年发病的甲状腺机能低下，相当一部分症状与精神障碍有关。一切心理过程都趋于减退。最先表现为理解迟钝和近事记忆缺损，以抑郁为主的情感障碍也极常见。认知缺陷可引起痴呆（Whybrow等，1974，1976）。有时器质性精神障碍可以发展到木僵或昏迷，这种从轻到重的器质性精神变化“粘液水肿性癫狂”（Myxedema madness）。病人常有妄想性猜疑及听幻觉。
三、库兴氏综合征的心理障碍
库兴氏综合征的精神改变常先于躯体症状而出现，行为症状与过量糖皮质激素的来源有关。内源性皮质醇增多者中40～50％有精神障碍。最常见的是抑郁、自杀危险性很大，有时短期发作以激动、急性焦虑及情绪多变为特征的行为障碍。约有15～25％伴有妄想及幻觉。
外源性皮质类固醇输入的病人也常呈心理状态的改变。75％有欣快感并常伴有食欲及性欲的增加（Reichlin）。抑郁少见，如有则严重。
内源性及外源性皮质醇过量的精神障碍不同的是由于外源性皮质醇可抑制ACTH的释放，而ACTH作治疗时，严重的抑郁较为常见。
四、糖尿病的心理问题
糖尿病受情绪影响并与灾难性环境变化有关虽早有记载，但由于没有以浒病学的方法进行研究，所以尚缺乏可信的证据。Dunbar（1933）研究糖尿病病人的人格特质，提出了被动、依赖、幼稚、性适应不良、动摇、受虐狂等因素。但这些人格特质与其他慢性病病人相仿，缺少特异性。蔡雄鑫等（1986）用艾森克人格问卷（EPQ）测定病人个性特征，结果表明，糖尿病组与甲亢组的N分均高于正常对照组，E分均低一地正常对照组；但糖尿病与甲亢两组无组间差异。以上所述的人格特质可能是：①因患病而使个性固定；②随病情发展而倒退到早年的个性（Kimpell 1981），但多数人认为糖尿病并无特异的人格因素。
糖尿病可能构成一种带恐惧的心理应激因而降低病人的适应与应对能力，这在少年儿童患糖尿病时更为明显。由于心理应激可使很多人的代谢障碍发生较大波动。因此，饮食及药物安排需要特别严格，当遇到重大生活事件冲击（如亲人丧亡等）时，病人可以通过更动食谱或改变胰岛素剂量来进行调整，这样就有意、无意缓解了糖尿病酸中毒或明显低血糖带来的致死性威胁。
校对时间：00…09…19 08：52：3420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫
第五节 内窥镜检查中的心理问题
第五节 内窥镜检查中的心理问题
内窥镜检查作为一种先进的诊断技术，种类愈来愈多，应用愈来愈广，但对病人来说，则既有躯体上的不适和痛楚，又有心理上的紧张和恐惧，且以后者为甚。有时可因病人的合作程度而影响诊断效果。Shipley等报告，对病人进行术前教育，可减轻对检查的应激；有助于操作的成功。Wilson等（1982）的毓研究报告表明，事前测定病人的应对机制并采取相应措施，配合全身肌肉放松可使操作便于进行。梁宝勇及洪炜（1983）对作胃镜检查的病人进行术前的疑虑解释与直觉教育，并辅以自我放松的训练，以心率、痛表现（恶心呕吐、肢体动、呻吟次数和流泪、皱眉程度）以及术后调查为指标进行分析，结果表明，特殊检查前心理（行为）准备对于转变病人的紧张、恐惧心理，预防或减轻检查时的痛苦及不适是一项必要的有效措施。
（徐 斌）
校对时间：00…09…19 08：53：2420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫 （作者：徐 斌）
第七章 外科领域中的心理问题
第七章 外科领域中的心理问题
第一节 手术病人的心理问题
手术对于病人是一种严重的心理应激，它通过心上的疑惧和生理上的创伤直接影响病人的正常心理活动，并由此对手术后的康复产生影响，甚至决定手术的成败。调查表明，多数病人在术前有较严重的顾虑，尤其是病情稳定的择期手术病人。产生顾虑的原因常是对手术的不了解、对手术效果的怀疑、对医生的选择、怕手术中疼痛以及其他家庭、社会、人了示关系中的问题（杜小欧 ，1984）。例如，儿童扁桃体手术时产生的焦虑原因为：住院、对麻醉的预期（死亡的危险、惩罚及强制执行）、手术本身及怕打针。焦虑原因随 年龄而异，如1～5岁组，80％怕住院、5％怕麻醉、10％怕打针；10～13岁组只有1％怕住院，约10％怕麻醉、30％怕手术、怕打针的仅5％（Jassner 1952）。
术前情绪状态与手术后适应相关。术前畏惧水平中等者，其术后适应较好。因为中等畏惧反映了对现实情境的平衡， 而且伴有一种在危险征候与保证之间的适应分辨能力。术前不表现畏惧者，因为缺乏应对的思想准备，反而表现适应不良。过度畏惧者则由于应对过分而烦恼（Janis，1958）。术前畏惧中约62％的患者怕麻醉，15％怕开刀；23％有“其他恐惧”，主要是怕“癌”或怕丧失控制（Ramsay，1972）。约有55％的病人怕丧失独立性（如本来可由自己做的事要他人帮忙）；缺少住院经验也可引起畏惧（Freuch1979）。
Johnston（1967…1980）的系列研究表明，手术病人在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑，并不仅限于手术前不久的一段时间。在手术当天早晨虑达到最大水平的只是少数。
校对时间：00…09…19 08：54：2220 Mar 2001 21：17：09 ＋0800 陈卫
第二节 心脏外科手术病人的心理问题
第二节 心脏外科手术病人的心理问题
心脏外科手术后情绪反应及长期再适应障碍的发生有其特点并愈来愈受到人们的关注。
一、心脏直视手术病人的心理反应
Kimpell（1981）将这类病人分为四型（参见专栏7…1）。四型中抑郁型的术后死亡率最高；共生型及否认焦虑型的术后并发症较高；适应型可获得最大改善。
手术后可按特殊反应分为三期：
专栏7…1 心脏直视手术病人的心理分型
对54名心脏直视手术病人作 术前、术后晤谈，根据开始的适应，与手术有关的焦虑及对末来的定向而分为四组：
Ⅰ组为适应型。这组病人在入院前及手术的一般功能水平均被评定为完整，合目的性和合理性。认为手术对自己疾病有益，是必要的。对手术有中等度焦虑。但防卫反应足够而有效。
Ⅱ组为共生型（symbiotic typo）。病人已适应病患状态。可以与疾病“共生”地活下去。病人在过去生活中领带父母或配偶，对父母有依恋之情。亲人丧亡常成为发病原因。
Ⅲ组为否认焦虑型。此类病人能持久而完善地应对各种生活刺激，否认和缩小自己的症状；生活丰富多彩；希望通过手术使病情缓解。但否认对手术有焦虑，这类病过敏、多疑、难与人交往。
Ⅳ组为抑制型。因既往经历不同，应对能力也各异。术前多呈抑郁，多数否认焦虑。对手术期望各异，有不少是悲观的（Kimpell；1981）。
1。早期（手术后到第5～7天） 相当于在重症监护病房（ICU）期间，有四类反应：①不明显反应：术后暂时性谵妄最长可达36小时，此后，患者有明显不适、不作否认、配合治疗、争取别人帮助，②灾难性反应；术后患者躺着不动、而无表情、双目紧闭、睁开时也只是凝视、被动合作、懒于交谈、患者处于高度警戒状态，可持续4～6天而突然停止。③欣快：在术后24小时内表现欢快、活跃、敏感、似乎手术“没有问题”并发症少，希望早日撤去输液管及装置。术后3～4天就要求回普通病房（常规需5～7天）。④意识状态改变：术后长期谵妄可持续数天到数周，逐步改善。
2。中期 离开ICU后，可分为三个时相：①从下地活动开始，体验到极大的焦虑和恐怖；早期反应不同的患者适应也不同。②第二时相为抑郁，对医务人员不大理睬，几天后突然转变。在此期间可能产生肺梗塞、心律失常等并发症。③第三时相，部分病人有重大焦虑，仍想继续住院。
3。术后期 指术后3～15个月，是再适应与康复过程，是从过去趋向现实的过渡时期。
另外，用数字广度测验（倒背、顺背的总和）发现在心脏直视手术后，病人有轻微的脑功能障碍，这可能与全麻有关（1981）。
二、冠状动脉架桥术病人的心理
架桥的“再血管化”产生的效益中应包括病人的自我知觉及态度在内的社会心理影响，而不仅是医学因素（Frey等，1982），对术后6个月病人的综合评估表明：焦虑、抑郁、疲劳及睡眠障碍减少而健康情况改善（Jonkins等。1983，1984）。研究表明：①这类病人体验到自我知觉的改变；②不同阶段的自我知觉不同；③不同个性的病人是以不同方式来体验自我知觉的改变（Wri
