医学心理学-第13章
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角度看，是母性自我防卫的结果，可使孕妇免遭体内、外不良刺激的影响。③过度负荷期：胎儿发育迅速，生理功能处于颠峰状态而过度负荷，这种过度负荷的应激可产生身…心反应，主要是对分娩的恐惧、不安、因行动不便而产生的心理冲突；情绪不稳定，精神易受压抑。心理测定（MMPE结合焦虑量表）表明，在妊娠第30～36周期间，情绪变化幅度最大。还发现初产孕妇MMPI的非常态组大都呈现神经症峰，与临床观察一致。此组心身问题较多，表现为过度焦虑、心悸、情绪不稳等；妊娠合并症也略高于常态组；枕横位达 28。57％（常态组为2。94％）（ 蒋迪先等，1984）
三、未婚先孕者的心理
未婚先孕与我国的传统文化和现行法制不符，故未婚 先孕者不论在家庭、社会中都难以取得充分支持。因此，一旦未婚而孕均采取隐瞒态度。上海调查表明，向单位隐瞒者为98。6％，对父母隐瞒者为67％（陈美风，1985）
鉴于未婚先孕者既要对社会隐瞒又有求有医生，故在计划生育手术中常表现出极强烈的克制，并易由外因（医务人员的作风及态度等（而致心理障碍。某些能坦然处之者，似乎暂时无心理反应，但往往在以后的生活事件中出现问题。
四、高龄初产妇的心理适应
妇女的心理适应能力可对其妊娠、分娩进程及产褥期发生影响。由于心理适应能力受年龄影响，所以年龄问题就受到重视。对20～29岁及30～34岁两组初产妇作回顾性比较，发现高龄妇女在妊娠期较为小心，对医生的咨询也多（Blum；1978）。产妇年龄太小（19岁以下）在产前、产后易致精神障碍（Zajicek；1981）；年轻产妇及察觉自己不能控制生活者，产后多抑郁（Hayworth等，1980）。最摈研究表明，高龄组（45人，平均36。6岁）与年轻者（42人，平均26。7岁）相比，独立性较强，对妊娠的障碍较少。随着妊娠期的增长，烦恼增多，但适应较好。有意义的是，年轻组坚持传统习俗的年轻妇女，其女性角色特点较高龄组者为强（Robinson等，1987）。
校对时间：00…09…19 09：09：4220 Mar 2001 21：17：09 ＋0800 陈卫
第三节 分娩的心理问题
第三节 分娩的心理问题
分娩是一个生理过程。从比较生理学中动物的分娩过程；一些原始部落中妇女分娩后即从事体力劳动，丈夫代替产褥的“痛苦”；有些部落中，妊娠与恶心、呕吐毫无联系等事实来看，社会、文化、心理因素对妊娠及分娩无疑是有重大影响的。
一、分娩的应激与焦虑
分娩过程对母子都是重大的心、身应激。母体对应激的反应主要是恐惧与焦虑，这些又可影响分娩过程。虽然实验研究不多，但情绪影响分娩是为大家所承认的。近年来，有些研究报告表明，分娩时有焦虑或抑郁的表现（但缺少适应及情绪反应的证据），其产科合并症发病较高（Nillson，1972）。在分娩过程中，母体及胎儿血中的皮质醇水平均有增加（Morris，1979）。剖腹产时，母子血中皮质醇水平低于产钳娩出时（Goser；1977）。硬膜外麻醉可阻滞通常在分娩时母子皮质醇水平的增加（Buchane等，1973）。使用催产素可以增加胎儿皮质醇水平。分娩过程愈长，新生儿第一天的皮质醇水平愈高（Yoshida；1977）。这些资料提示，分娩应激以躯体应激为主或者是属于身心性质。
二、母体焦虑与胎儿死亡
孕妇心理应激可经交感神经中介，影响子宫血液供应而影响胎儿的供氧。动物实验表明，静脉注射儿茶酚胺，可收缩子宫动脉，减少子宫血流量，使胎儿心动过缓及血压降低、胎儿动脉血氧含量降低。陌生环境，高噪声或引起惊吓的刺激也可使子宫动脉血流量降低。妊娠后期，每天注射肾上腺素可使孕兔早产、死胎或胚胎发育迟缓；心理应激可使猕猴的母体及胚胎动脉血氧含量降低。还有研究表明，心理社会支持可使三次以上死胎的妇女再孕后胎儿存活率提高。
校对时间：00…09…19 09：10：5320 Mar 2001 21：17：09 ＋0800 陈卫
参见：生活保健 》 家庭健康 》 女性保健 》 孕期保健
第四节 分娩后的心理问题
第四节 分娩后的心理问题
胎儿娩出后，产妇又进入一个新的身心转变时期。生理上，随着胎盘的娩出，亢进的神经内分泌要转向正常，而哺乳机能趋向活跃；在心理上，对做母亲的期望转为现实；生儿还是育女的产前预期也见了分晓，或喜或悲皆由此而起；母性行为的实践也从预期转为现实。所以，有人说产褥期是产妇的心理转变时期。生理及心理的转变，使产妇对各种生物、心理、社会因素的易感性提高，心身障碍的发生也增多。
一、母…婴联结
母…婴联结（mother…infant binding）是指母婴之间建立一种密切而持久的关系。这种关系是在一种与婴儿接触的希望和为婴儿的需要提供帮助的愿望中发展起来的行为表现。包括搂孩子睡，拥抱紧贴、接吻、说话、哼曲子以及为了注视孩子的眼睛而对着脸看等。
虐待或忽视儿童是缺乏联结的极端表现。不太明显的接触障碍可导致发育迟滞、行为障碍及亲子关系不良（Fraiberg等，1975）。
联结或接触可以看作是一种渐进的过程，是从怀孕前就开始，包括妊娠的规划落实、和感受胎动、认知胎儿是一个个体、分娩、看到和接触到婴儿，一直到独立地招待亲代的责任等一系列步骤。妊娠并非都是预先规划的，也不是一开始就被接受，但大多数母亲可以克服各种障碍来形成这种联结（Klaus及Kennel，1973）。
高危的母…婴联结主要是由于非婚孕。年轻（
父亲态度对母…婴联结有重大影响。另外，遗传及文化因素、母亲童年时所受的照顾、过去孕产的经验、本次妊娠过程等均可左右母…婴关系，早期母…婴分离也可构成联结障碍，这在动物实验中得到证明，即在产后一小时内移开母体的牛、羊幼仔往往迅速死亡（Klaus及Kennell，1976）。从这一点出发，有些产科医院设置母…婴同室 （rooming…in）的条件以促进联结。
二、产褥期精神障碍
产褥期精神障碍的发生率高，约占产妇的1～4‰；因产褥期障碍而转入精神病院者占女病人的1～6％， 占精神科门诊女病人的2～3％。精神障碍的发生主要集中在产后头1～2个月期间（表8…1）（至少为妊娠期的4倍以上）。这可能与产褥期的应激增加有关，另外，产褥期间精神障碍的复发率也高（表8…1，表8…2），文献累计的复发率为35。0％。
表8…1 产褥期精神障碍的发生时期
妊娠月数 产后月数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6
病 人 人 数
门诊初诊
入市区精 初发
神病院 复发
1 1 2 0 0 1 1 0 2 16 4 3 5 4 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 0 0 2 0 8 2 0 0 2 1
合计
2 1 3 0 1 1 1 2 2 35 7 3 6 7 5
（岡崎，本多，1987）
表8…2 精神障碍病人的产褥期得发率
作者（发表年份）
复发/分娩数
复发率（％）
Vislie（1956）
Foundeur等（1956）
Seager（1960）
Paffenbarger（1964）
Protheroe（1969）
/崎等（1974）
田中等（1980）
Sch/pf等（1980）
3/15
3/22
3/8
21/41
25/61
33/101
12/37
11/32
20。0
13。6
37。5
51。2
41。0
32。7
32。4
34。4
合 计
111/317
35。0
产褥期的应激是多因素促发的：①心理应激：新的多重社会角色的承担（母亲、妻子、媳妇、家庭主妇）；社交面的扩大；②躯体应激：育儿、家务、疲劳、失眠；③内分泌环境的变化：胎盘激素（黄体激素、雌激素）的急剧减少；催乳素的高分泌状态；情绪及运动信息处理调节系统（如多巴胺等）的影响；④性格及认知方式：神经质、成熟度不足、社交能力不良、固执；⑤中枢神经机能的易损性：既往的脑电异常、脑循环障碍、精神障碍；⑥遗传素质：精神障碍的潜在因素。
校对时间：00…09…19 09：13：0820 Mar 2001 21：17：09 ＋0800 陈卫
参见：生活保健 》 家庭健康 》 女性保健 》 孕期保健
第五节 妇产科手术中的心理问题
第五节 妇产科手术中的心理问题
一、计划生育手术中的心理问题
接受计划生育手术者多数是健康个体，并无通过手术解除痛苦的需要；反之，有相当一部分人是非自愿贩，是带着害怕手术的疑虑来的，表现为怕痛、怕后遗症、怕中性化、男性化或女性化、怕性功能障碍、怕永远不能生育、怕医生技术不高等，若不在术前解决上述疑虑、往往引起医源性疾病。部分为癔症，有的引起躯体病变，也有心因性的下肢瘫痪。是否重视心理预防对手术并发症有决定作用，西安铁路医院妇产科1970～1974年321例女性输卵管结扎术中，由于忽略心理指导，术后发生3例较重的神经精神症状；1976～1980年手术304例，由于注意了心理预防，虽尚有个别精神病患者接受手术，但均未发现变态心理。
对25例绝育手术后神经症进行分析发现：个性方面，15例胆小多疑、心胸狭窄、多愁善感；10例情感脆弱，暴躁，好表现自己。文化水平普遍较低者15例，粗识文字5例，小学水平5例。发病的心理因素：①想要多育子女而不愿手术；②怕手术，情绪高度紧张；③对手术不信任；④医务人员出言不慎或手术室环境不正规，受暗示而发病；⑤医务人员工作粗暴，导致患者情绪上对立（马鸿春及王清芝，1983）。洪中强及吴永华（1987）报道310例输卵管结扎中有症状者占46。1％，主要为腰背酸痛、乏力、感觉过敏及各种躯体症状。分析原因主要是：①绝育不是出乎内心要求；②生育动机未满足。内、外倾性格个体中的发病率相近。因此认为，影响绝育手术主观症状的心理社会因素中；社会因素的成分胜过心理因素。
二、对妇科手术的情绪反应
由于对生殖器官的功能认识不足，有许多臆测，如有些妇女认为卵巢或子宫是引起性欲的器官，是女性的象征，因此在妇科切了作手术后就感到失去了女性特征。男性也有类似错误认，以致在子宫切除的妻子面前发生阳萎（Daly，1980）。
妇科手术的抑郁是常见的，一般并不严重，只是有的有便秘、失眠及疲劳；常对术者有较大怨气，严重的也有发生变态心理反应的。王惠利等（1982）报道，精神科一年接诊24例因手术而引起变态心理反应的病人（焦虑、猜疑、妒忌、功能性瘫痪等）。其中妇产科手术所致的占12例（50％）；子宫切除术后4例（猜疑、妒忌2例，重症精神病2例）。输卵管结扎术后8例（猜疑、妒忌3例，功能性瘫痪5例）。
（徐 斌）
校对时间：00…09…19 09：14：2220 Mar 2001 21：17：10 ＋0800 陈卫 （作者：徐 斌）
参见：医疗中心 》 疾病专题 》 妇产科
第九章 儿科临床中的心理问题
第九章 儿科临床中的心理问题
由于儿童处于生长发育（躯体的和行为的）阶段，任何躯体疾病都将影响其身、心发育。而且，儿童不论患什么病都会对其家庭产生心理社会影响，所以，儿科的临床心理有其特点。
第一节 儿童疾病过程中的心理社会因素
一、心理因素对以疾病过程的影响
一般来说，年长儿童已经开始关注自己的身体生长发育和未来，慢性病或致命性疾病对他们 正在成长并开始独立的生活是一种威胁。年长儿童对于疾病引起的情绪不安特别敏感，因此，也就特别需要心理支持，帮助他们保持独立性，灌输希望，防止孤独感。
年幼儿童只能从躯体不适上去化验疾病。年长后，对疾病的严重性与后果增加了认识，就开始涉及到认知和情感的问题。由于与医生的看法有差别，常因此而引起问题。由于多数年长儿童都为自己的疾病而焦虑，他们需要从医生那里得到详细可靠的信息，并希望有充分的时间和宽松的所氛来向医生提出问题。但医生有时使用的语言对儿童来说太为复杂，交谈的气氛也失之于过分严肃和匆忙，这样就会妨碍交往而增加儿童的焦虑。
年长儿童患病时可以出现反应低下或反应过度。反应低下表现为错误理解、否认、幼想或对抗，因而拒绝执行治疗方案，不服药、不遵守医嘱，并可能会曲解医生明确的指导。反应过度则出现对信息的错误解释，表现过度的顺从和焦虑；有的儿童可能把患病视为心理上的奖励（因为父母总是对患病儿童有过分的照顾）。
二、慢性疾病对儿童的心理冲击
一般把病程超过三个月以上者称为慢性病。据估计，有30～40％的儿童在18岁以前曾得过一种以上的疾病（包括视、听障碍；精神发育迟滞；言语、学习及行为障碍在内）。其中严重的慢性病占7～10％。除感觉障碍外，最常见的是哮喘。
婴儿期的母婴接触对于婴儿心理健康发展极为重要（Harlow等；1966）。病婴由于经常住院与亲人分离，以及母亲对婴儿疾病的反应造成母受剥夺，使病婴缺乏安全感。6～7个月的婴儿在与母亲分离时，就可体验到一种丧失感并表现沮丧。幼儿期住院时受到疾病的冲击，家庭的过度保护可以抑制儿童表达个人意志的机会；住院儿童与双亲分离所致的应激可因缺乏安全感及父母丧失信心而增强。幼儿常把治疗手段看作是一种惩罚。学龄期儿童在心理上正发展着一种统治感（sense of mastery）。一种预测及控制未来事件的需要和对道德态度及价值的评价。慢性患病可以阻碍这种发展。到了少年期，象儿童一样仍处于发展时期，但又象成人一样要去应对一些面临的生活问题。在这样一个变动时期患慢性病可以引起折磨。在自我概念及躯体形象形成时，因为疾病或躯体变化的影响，少年可产生强烈的情绪反应。少年在慢性病期间也可出现一些成人样的应对反应…否认、理智化、代偿、愤怒等。但要记信，他们毕竟不是成人。
三、儿科疾病的情绪因素
以下以血液病及心脏病为例说明儿科疾病的情绪因素。
（一）血液病中的情绪因素
据一位专门从事血友病、镰形细胞贫血、地中海贫血及白血病等心理咨询的儿童心理学家Lee Salk说，这些疾病对患儿、家属及儿科医生都有很大冲击。虽然疾病不同，但结局都很悲惨，这不仅是由于对病人生命的直接后果，还由于疾病对各方面发展的广泛冲击。
尽管输血是有点痛的，但那些贫血的患儿都能自愿接受定期的输血治疗，并将此作为生活中的一个部分。镰形细胞贫血及血友病患儿在发作时常有抑郁及伴发的挑衅反应，由于察觉到自己的生存要依赖他人的治疗而愤怒。
患儿通常不能上学，不能与小伙伴保持来往和进行正常的活动。面对死亡的现实引起应激。不少儿童迟早都会知道，这种疾病会缩短他们的
