医学心理学-第2章
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某些特点而建立起来的。比如德国的完形学派。他们用实验证明了知觉的整体性，从而推论人的经验具有整体性原则，这无疑是对心理学的重大贡献，因为经验中的整体，的确不同于其各部分的总和。但是，当他们说明经验中整体性的来源时，却借助于先验主义哲学，认为心理的整体性是先天的而不是习得的。这样的看法引起很多争论。
各种学派有其特长而又有其片面性，这是历史事实。比如与临床心理学很有关联的精神分析学派，虽然它自身并不属于心理学的产物，但对于说明人的心理动力却有着重要贡献，然而却又片面强调生物本能。以致使这一学说产生过多的牵强附会之处。
从心理学产生到本世纪40年纪，心理学的历史的确是各学派各扬其长各露其短的历史。而40年代以后，随着科学研究工作的深入和资料的大量积累，无论哪个学派想要独自囊括心理学的全部内容已属无望，大量的互相矛盾的事实，使得各学派很难坚持自己的片面观点，至此，学派存在的意义便失去了。更新的观点和学说已不带有典型的学派性质。比如认知心理学，这是一个新的心理学潮流，它专注于人类各种高级心理过程的研究和说明，它充分使用其它学科的最新概念来提示人类心理活动的规律，正由于它摆脱了学派的偏见，所以至今仍有很强的生命力。
纵向分析近百年的心理学历史，横向观察现代心理学的现状，使我们领悟到心理学的新时代已经开始。在这一新的时代里，心理学正如医学一样正经历着新的模式的转换。促成这一新时代的原因，不单是由于心理学的发展，更确切地说是由于人类认识不断深化的结果，是由于人类的认识已经深刻地触及到人自身的本质，人类自身的反思，要求与人有关的各种学科必须在深刻理解人的本质的基础上建立新的模式和提出新的原则，甚至要在这种基础上设计新的研究方法，开辟新的途径。
心理学向何处去？心理学中将会有怎样的创举，心理学在人类自我反思中将会起到什么样的作用？心理学在现代技术科学中和现代社会的发展中将扮演怎样的角色？这些都是极有吸引力但却都是模糊不清的问题，似乎这一切都在等待着不久将来的事实给出答案。
（郭念峰）
专栏1…2 恩格尔：需要新的医学模式
美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（G。L。Engel）在1977年“科学”杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章。他尖锐地批评了生物医学模式的局限性，他说：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学（躯体）变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体（生化或神经生理）过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论，即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。…在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模式。而教条则要求不一致的资料勉强适应模式或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来；一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释，另一种呈排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。……
为了理解疾病的决定因素以及到达合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须也考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模式。
传统的生物医学观点认为生物学指标是决定疾病的最终标准会导致目前的矛盾：某些人实验室检查结果是阳性，说他们需要治疗，而事实上他们感到很好，而感到有病的人却说他们没有病。生物心理社会模式包括病人和病，也包括环境。对于一个焦急不安和机能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。
生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战。……医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的。
霍夫曼把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治。（摘自《医学与哲学》1980年第3期88～90页。
第二节 医学心理学的研究对象和任务
第二节 医学心理学的研究对象和任务
从上一节的论述中可以看到：现代医学必须包括医学心理学的全部内容，它作为医学科学的一门基础理论课程，阐明心理社会因素对健康和疾病的作用和机理，寻求人类战胜疾病、保持健康的心理途径，为整个医疗卫生事业提出心身相关的辩证观点和科学方法，同时提出恰当的临床技术和合理的养生保健措施。
医学心理学在应用方面，如同教育心理学、工业心理学和运动心理学一样，把心理学的系统知识，包括它的理论、技术、方法和研究成果，结合医疗实践，应用到医学各个部门，如综合医院、专科医学、精神病院、诊所、疗养院、康复医院；工厂、学校和机关的保健室、基层卫生院、各级卫生防疫机构、儿童行为指导中心、青少年健康服务中心；也应用到海底、高空、远航、沙漠、矿山等作业的特殊职业群体以及职业学校、盲聋哑学校、特殊儿童学校、工读学校和监狱等群体。总之，它要解决各种影响人们心身健康的心理学问题。
医学心理学的研究任务是：
一、研究在各类疾病的发生、
发展和变化过程中心理因素的作用规律
医学心理学认为：在人的健康和疾病问题上必须坚持心身统一的观点。根据心身统一的观点，可把疾病分别归入以下三种类型：
第一类疾病：致病因素直接或首先作用于大脑，病理改变主要在脑，所产生的精神症状虽程度不同，但一般是明显的。这类疾病主要包括神经病学中与脑损害有关的一些疾病和精神病学中绝大部分的疾病。
在这些疾病中，心理因素有时是主要的致病因素，有时则成为诱发因素。例如在神经官能症、反应性精神病中；心理因素是主要的致病因素；在精神分裂症、某些脑器质性精神病中，心理因素则是诱发因素。大脑疾病的发病机理还是一个比较复杂、有待进一步弄清楚的问题，通常用环境因素和遗传因素作为病因的代表。所谓环境因素是指外界的致病因素：有机械的（如外伤）、物理的（如高温、低温、电击、辐射）、化学的（如有机的和无机的化学物质）、生物的（如细菌、病毒、真菌、寄生虫）、社会的（如人际关系、工作、学习、生活引起的矛盾）等。所谓遗传因素，广义地讲是指个体的生物致病因素，包括体质、素质、代谢类型和对刺激的反应特点等。外界的社会致病因素反映到人脑中就成为心理的刺激因素。这些心理的刺激因素能否成为心理的致病因素还要取决于个体的主观评价、态度、过去积累的知识、经验和应付能力。所以分析大脑疾病的病因和发病机理时常常可以观察到心理因素和生物因素在相互起着作用。由于病变在大脑，各种心理过程如感知、注意、记忆、思惟、情绪、情感与意志行动等都可以呈现不同程度的障碍。如果自我意识也发生障碍，不能理解自身与环境的关系，致使各种心理活动发生紊乱，统一性遭到破坏，就表现为精神病的症状。
第二类疾病：致病因素直接或间接作用于大脑以外的躯体各系统器官，病理改变虽主要发生在各器官，但在病人的症状中，普遍存有心理障碍，有的还呈现不同程度的精神症状。
这类疾病包括除神经病科的大脑疾病和精神病科疾病以外的临床各科的大部分疾病。致病因素虽然主要是物理的、化学的或生物的，但心理因素在发病机理中也起着程度不等的作用。其中心理因素起着重要作用的那些疾病就称为心身疾病。在内科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科中有很多疾病已被公认为心身疾病（详见第二篇有关内容）。
心理因素起着重要作用不仅表现在致病因素上，也表现在疾病症状上，即患这类疾病的病人或多或少表现某种程度的心理障碍。高度的心理紧张常表现对所患疾病有某种情绪体验。例如，心绞痛发作时有濒死感，得悉自身患不治之症时有恐怖感，有时甚至产生多疑、思维混乱等精神症状。即使在致病因素中未发现有明显的心理因素作用，病人因感染、中毒或发热影响大脑功能时，也会出现意识模糊、恐惧情绪、视听幻觉或被害妄想等精神症状。
临床各科一般未把心身疾病和其他疾病分开。很多住院病人存在程度不同的心理反应。例如某医院83例内科住院病人，63％有主观焦虑，42％有焦虑症状，36％有孤独感，31％有不同程度的绝望感，23％有情绪忧郁，有的甚至有自杀观念。可见患躯体疾病的病人出现心理障碍是相当普遍的。
第三类疾病：致病因素大都是物理、化学因素直接作用于躯体各部分器官，病理改变是明显的局部器官或组织损伤，患病后病人的不同心理状态影响着疾病的进程，有的还产生明显的心理障碍。
这类疾病占临床各科中一小部分，如突然的外伤、骨折、烧伤、中毒等，作为致病因素来说，心理因素是没有参与的。但是，由于病人的个性特征和对疾病的主观评价所造成的心理紧张状态，或称继发性心理病因却影响着疾病的进程。这种继发的心理刺激可影响原来疾病的愈合过程。例如：一例因车祸引起胫骨骨折的病人，因对外伤及其后果全无心理上的准备，一旦面临下述困难处境，如：住院费问题、残废问题、工作前途问题，便产生十分复杂的心理状态，诸如焦虑、急躁、苦闷等消极情绪就会影响下肢的血液循环，延缓其愈合过程。又如大型手术前病人的心理状态如何，常常影响手术过程是否顺利、术后反应是否严重以及术后的愈合过程。术前有轻度焦虑者，反映了病人心理适应功能正常，手术效果较好；如焦虑严重，反映病人心理高度紧张，手术效果较差；有些病人并无焦虑主诉，却有心悸、出汗等症状，这是强充好汉以压抑内心恐惧的表现，会影响术后的心理适应，效果不好。还有些病人盲目乐观，对手术的危险性、术后并发症的可能性及康复的艰巨性均缺乏足够的心理准备，一旦发生这类情况，常引起严重的心身反应。手术前后病人消极的或负性的心理活动常常影响病人整个身体的机能状态，成为手术不能顺利进行，出现并发症或推迟创口愈合和延缓机体康复的主要继发性病因。
二、研究心理因素特别是情绪因素对身体各器官生理、
生化功能的影响
外界刺激作用于人的感官，引起神经冲动，经周围神经和脊髓的感觉束到达脑干时，一部分神经冲动经特殊传导通路至丘脑再到达大脑皮层感觉区及引起认知和情绪活动的其他皮层区；另一部分经网状结构非特殊传导通路，一方面与脑干、脊髓其他神经元横向广泛联系，另一方面经下丘脑、边缘系统到达相应的大脑皮层区。这样，外界刺激作用于人体时，可引起中枢神经系统本身和由该系统所支配的躯体各系统、各器官广泛的生理反应以及相应的神经递质和神经分泌等生物化学反应。到达大脑皮层的一部分神经冲动被个体意识到后，便引起复杂的心理反应。这些心理反应常以某些特殊色彩的体验形式表现出来，如喜悦、愤怒、悲伤、恐惧等（即情绪）。由此可见外界刺激可同时引起机体的心理反应和生理、生化反应。心理反应和生理、生化反应之间有无因果关系，一直是一个在学术上引起争论的问题。现在可以肯定的是，两者之间存在着因果关系（即前者是后者之因，或后者之果），但不一定全部都是因果关系。一个有机体为了对外界刺激的瞬息变化保持动态的平衡，其内部的生理、生化活动必须随外界刺激的变化而变化，其中大部分未被个体意识到故不引起心理反应。当外界刺激到达一定程度，传入的神经冲动不仅引起机体较强的生理、生化反应，而且同时被意识到，转为心理反应和情绪体验。心理反应的程度受机体对外界刺激的认知和评价、应对经验和能力以及个性特点所制约。这些心理反应反过来又调节着机体生理、生化反应的强弱。心理反应的程度往往可以情绪的体验和表现来标志。
机体对外界有害因素的反应称为紧张状态或应激（stress）。过去对应激的研究，只注意了机体生理、生化方面的变化，对应激的心理方面没有进行多少探讨。因此，要强调对心理应激的研究。心理应激包括两个概念：一是指外界社会、文化因素所带来的令人烦恼不安的信息（如工作或学习上的失败和挫折、人际关系中的冲突、生活中的意外变故和打击）能引起心理上的一般反应，称为应激事件（应激原）；另一是指遭遇到单个或多个应激事件后所产生的偏离平时反应的状态，称应激状态。所以心理应激不仅研究社会、文化因素如何通过机体的不同特点产生互相不相同的应激反应，而且还研究这类心理应激反应所表现的焦急、愤怒、恐惧等“消极”情绪或“负性”情绪对机体各系统、器官的生理、生化功能的影响。
机体如长期地或反复地处于消极情绪状态，可使躯体某一器官或某一系统发生功能紊乱。表现在循环系统为血压升高或降低、心率增快或减慢、心律失常、心悸、颜面潮红或苍白、发冷发热、晕厥等；在消化系统为厌食或贪食、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣、腹泻或便秘等；在呼吸系统为胸闷、气短、咳嗽、哮喘等；在泌尿系统为尿频、尿急、多尿或排尿困难、尿潴留等；在皮肤系统为皮炎、皮疹、搔痒、脱发、白发、斑秃、多汗、局部浮肿等；在内分泌系统为甲状腺机能亢进或减退、肥胖症、糖尿病等；在生殖系统为性机能亢进或减退、阳萎、早泄、阴冷、经前紧张症、月经不调等。同时还呈现相应的生化变化，如中枢神经系统递质儿茶酚胺和肾上腺皮质激素（皮质类固醇）等的变化。
