医学心理学-第35章
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（5）幻触（tactile hallucination）：病人感到其皮肤粘膜有虫爬、通电、火灼、手抓等异常感觉，可见于中毒性精神病与精神分裂症。有性器官接触感者，称为性幻觉，尤多见精神分裂症。
（6）本体幻觉（body…sensory hallucination）：较少见，包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉。更年期发生的抑郁症常有内脏幻觉。运动幻觉指病人处于静止状态时自觉身体某部位有运动感，以精神分裂症多见。前庭幻觉指病人自感失去平衡，从而引起奇特姿势和行为，可见于精神分裂症和脑干器质性病变。
3。不完全幻觉（伪幻觉，pseudohallucination）：指一种存在于主观空间，缺乏客观实体感的幻觉。实际上这是一种病理表象，是一种取得知觉形象的思维。在某种程度上和形象生动的“梦”可以比拟。它具有知觉的轮廓清晰、色彩鲜明、形象生动的特点，但它缺乏知觉的实体性，并且不需要通过外部感官也能感受到，即直接由脑“看到”或“听到”。病人虽闭起双眼，但脑内仍有清晰的图象。如为语声，往往说不清声音的来源和方向。
例，男，28岁，未婚，工人，患精神分裂症已5年，近2年来觉得脑子里有说话的声音，为一异已男了声音。此后觉得自己为他人所控制，“一点不能自主”。有一次，脑子里的人带他到一个地方，叫他捣毁人家的仓库，说他是“玉皇大帝投胎”。还有一次买东西，脑子里的人不让他思考，以致使他不能算帐。有时候，这个声音又好象是在空中。表23…1说明真性幻觉（完全性幻觉）与假性幻觉的区别。
表23…1 真性幻觉与假性幻觉的区别
真性幻觉
假性幻觉
（1）有知觉实体性
无知觉实体性（模象）
（2）存在于客观空间
存在于主观空间
（3）由外部感官感受
由“内部感官”感受
（4）病人对幻觉有生动逼真的行为反应
病人大多意识到是主观的东西
（5）知觉过程障碍
表象过程障碍
（2）思维化声（audible thoughts）：指病人体验到一种幻听把他的思想大声地讲出来。幻听与思维内容完全一致。如果思维同时伴随声音出现，病人觉得声音是自己的，被称为思维鸣响；如果觉得自己的思维内容由别人大声讲出来，则称为读心症（mind…reading）。均以精神分裂症多见。兹引述一例读心症如下：
例，男，25岁，退伍军人。6年来认为身上有窃听器侦察员跟踪他，对他进 行培养。电台控制他的手脚神经，走路、上厕所时脑子里看见屁股下面有一个人的面部幻影（假性幻视）。近3年来，此侦察员对他进行思想干扰，污辱、迫害，使他心里产生了淫秽的说话声。自己的一切要求和想法，都被心里的声音讲了出来，所以他坚信有人对他的思维进行窃听。诊断为精神分裂症。
（3）思维显影（visible thoughts）：指与思维内容一致的幻视，与思维化声相当，临床上较罕见。
（4）精神性幻觉（psychic hallucination）：指病人感到脑内有无形文字、无声言语，内容不属于自己，也不能由主观意志改变。
例，男，30岁，患精神分裂症一年。自述一年前晚上坐在沙发上看彩电节目，突然听到一个声音，似乎是叫自己的名字，此后就进行了对话。“声音”（可能是脑子的一种感受，像默读的语言）命他上床睡。接着这个默读的声音一会儿要帮他介绍对象，一会要才考他的科学知识。病人声称他觉得脑子里有人说话，但都是“无声”的。其后发了被控制感，认为科学仪器控制了他，并认为母亲参与了这种仪器的管理，因而与其母吵闹不休。
还有几种特殊类型的幻觉。机能性幻觉（functional hallucination）指感受现实刺激的同时，出现同一感官的幻觉体验。如从自来水的流水声中听到了人们窃窃私语。与错听不同，对现实刺激并无歪曲，而是和幻觉同时感受。反射性幻觉（reflex hallucination）指一个感官接受客观刺激时，在另一个感官出现了幻觉。如听到广播的幻觉。如听到广播声时；面前出现人象。自窥症（autoscopy）；又称镜象幻影。。指患者看到了自己影像的幻觉。如一例精神分裂症女病人说她见自己裸体的形象，还有冷的感觉。另一例女病人声称她看到自己的脑子，其中有许多小洞。妄想性虫兽寄生感（delusional zoopathy），很罕见。病人感到有动物在体表爬行或寄生于体内。上述这些幻觉可见于精神分裂症与某些器质性脑病。
（二）幻觉的原因和本质
幻觉的产生有很多原因，包括中枢神经病变、情绪影响、暗示、弱视和重听、感觉剥夺等。一切增加感觉分析器负担或使感觉分析器活动增强的因素都能促使幻觉产生。登山运动员登上几千米高峰以后，因缺乏感觉刺激可产生幻觉。老年人白内障摘除术后，也常发生幻觉，可能由于感觉剥夺与轻度老年性脑变化所致。弱视与重听者，由于感觉分析器分辨困难，可有错觉与幻觉。故重听者常伴发偏执性精神病。脑器质性病变引起的幻觉更有许多临床与实验证实。因此，幻觉的病理基础是多种多样的。
关于纪觉的本质有过不少讨论。由于失明和耳聋仍可有幻觉，所以幻觉不是外周感受器的障碍。B。X。（кандинский） （1885）认为：“幻觉乃是与外来印象无直接关系的感觉中枢的兴奋”。波波夫则认为幻觉是由于抑制过程引起。他指出幻觉在入睡或初醒时增强，服咖啡因减弱，服溴剂增强，事实上，幻觉确实易见于睡眠与觉醒的中间状态。这两种意见应看成是互相补充的，因为现代关于中枢抑制的研究证明，睡眠时中枢神经元并非都处于抑制状态，某些神经元仍呈一定的兴奋状态。因此，幻觉也许是由于中枢产生抑制过程的条件下，大脑皮层某种程度和范围的兴奋所造成。由于幻觉产生是大脑整体的反应，因此，企图把幻觉进行神经解剖定位是不正确的。
三、知觉综合障碍
知觉综合障碍是指病人对客观事物能够认知，但对其部分属性，如大小比例、形状结构或时间空间的动静关系产生错误的知觉体验。与错觉的不同在于，错觉是对事物整体和本质属性的歪曲，产生了与原事物完全不同的新的知觉，如树景被歪曲感知为人形。知觉综合障碍时，客体本质没有歪曲，歪曲的是其部分属性。分为以下四种：
1。空间知觉综合障碍，指事物大小比例和空间结构的感知发生改变。如视物变大、变小、视物变形或视物错位等。
2。时间知觉综合障碍，指时间体验发生改变。如觉得时间“飞弛而过”或时间“停滞不前”等。
3。运动知觉综合障碍； 患者觉得运动着的物体静止不动或静止的物体正在运动。如觉得眼前房屋一幢幢正迎面移来，或看到街上的车辆行人都停止不动。
4。体形知觉综合，指患者觉得自己体形发姓明显改变，如头部变大、下巴变长、四肢变短或变长，或身体某部皮肤隆起增厚等。
知觉综合障碍多见于癫痫或精神分裂症。据 W。Penfield的临床研究资料表明，微弱电流刺激人脑颞叶皮层时，除了出现往事重现的经验回忆反应外，还可出现视物变形、声音变大变小、距离变远变近、以及陌生感和熟悉感等。因此，颞叶及其邻近结构可能与知觉综合功能有关。
引述一例颞叶癫痫的病史，可发现很多这类障碍。
例，男，24岁，已婚，工人，4岁时有过颅外伤；史近3年来发作性精神失常，无端发笑、乱走，每次发病时先听到耳内有声音说：“你不是人，是猪。”接着就看见一只猪在面前。随即便身不由已地乱跑起来，如酒醉状。看见马路变得高低不平，甚至高过自己头顶；看见的人有的变大、有的变小；认得的人像很陌生，不认识的人又象见过面似的；有时嗅到奇臭味道；有时会感到时间停止下来，周围行动的人全部一下子刹车。有时又感觉时间飞快，走路的人象在赛跑。自己会变大变小，变小时形如木偶，变大时则不能穿门而过。
每次发作短则几分钟，长可20余日。发病其间有意识模糊，且有丰富的视、听幻觉。每次发作相似。脑电图显示典型双侧颞叶癫痫波。
校对时间：00…09…19 13：53：0420 Mar 2001 21：17：17 ＋0800 陈卫
第二节 注意和记忆障碍
第二节 注意和记忆障碍
一、注意障碍
注意是人的心理活动选择性地指向某种目标。有主动与被动之分。注意障碍表现在强度。范围和持久性方面的改变。个体感到威胁，如疑有重病或认为别人要迫害他时，常表现警觉提高，注意增强。困倦、疲乏、抑郁、往往注意力涣散，难于集中。儿童多动症（MBD）由于脑上行激活系统功能障碍，皮层觉醒不足，对皮层下行运动中枢的控制减弱，导致注意短暂、好动不停，虽智能在正常范围，但学习成绩不佳。其基本心理障碍在于注意缺陷。使用利他灵（Ritalin）等中枢兴奋剂后，患儿注意障碍改善，学习成绩才可迅速提高。个体沉溺于某些事情或意识范围狭窄时，注意范围亦有相应缩小。主动与被动注意均见减弱，如某些器质性疾病或意识模糊时，则称为注意迟钝。由于注意与皮层觉醒程度有关，注意减退常被视为意识清晰程度降低的指标。
二、记忆障碍
记忆，是使贮存于脑内的信息复呈于意识中的功能，是保存和回忆以往经验的过程。
记忆有三个基本过程：①识记，使经验在中枢神经系统中留下痕迹的过程。取决于意识水平和注意是否集中。精神疲乏、缺乏兴趣、注意力不集中和意识模糊可以影响识记过程。严重的识记缺陷一般由器质性原因所造成。②保存，即信息储存。有三个阶段，最初阶段是通过感觉形成记忆痕迹，这种痕迹很不稳定；第二阶段为短期保存；第三阶段为长期保存。保存是神经组织的特性，保存发生障碍时，不能建立新的记忆，遗忘范围则与日俱增。严重的保存缺陷见于脑器质性疾病。③再现，即唤起和得复呈以往经验的过程。部分地或完全地失去再现以往经验能力，称为遗忘。
（一）遗忘（amnesia）
记忆的三个基本过程之一或全部受损时均会产生遗忘，临床上分为心因性遗忘和器质性遗忘两类。
1。心因性遗忘 情绪因素既能影响识记，又能干扰追忆过程。焦虑。注意力涣散。内心矛盾或有一系列先占观念时，均可引起记忆障碍。同以往经历的某一特殊时期有关的或与强烈恐惧。愤怒。羞辱情境有关的记忆丧失，多见于分离性障碍（dissociative disorders），是心因性遗忘的典型表现。其遗忘的内容往往有高度选择性。有时，心因性遗忘局限于某一阶段的经历，在这一阶段中的事件毫无记忆，被称为“界限性遗忘”，但这类遗忘也可见于颅脑外伤。心因性遗忘是暂时性可以治疗的障碍。
2。器质性遗忘 指器质性脑病引起的遗忘，往往近事遗忘较早出现。颅脑外伤后患者不能回忆受伤前一段时间经历者，称为逆行遗忘症。遗忘持续时间的长短与脑外伤程度直接相关。器质性脑病患者对发病之后一段时间的记忆缺失，称为顺行性遗忘症。常见于高热谵妄。癫痫性朦胧。醉酒。脑外伤。脑炎以及蛛网膜下腔出血等。遗忘与意识障碍或脑病变有关。慢性弥漫性脑病变如老年性痴呆。麻痹性痴呆或某些亚急性病变累及海马等记忆回路结构时；可出现遗忘综合征，有定向障碍。注意力减退和近事遗忘。
（二）记忆错误
指再现发生歪曲。主要有：
1。错构（paramnesia）指对一个真实事件的追忆中添加了错误的细节。再现歪曲，在正常人有时也会见到，但弥漫性脑病变可使错构倾向更为强烈。
2。虚构（confabulation）指以想像的。没有真实根据的内容来填补记忆缺陷。患者谈论这些“经历”时仿佛确有其事。由于虚构情节不能保存，所以在询问时内容常有改变。虚构是器质性脑病的特征之一，与病理性谎言不同，后者并无记忆缺陷，而是由于他们富于幻想，信口雌黄编造成的虚假经历，以博得别人的注目和同情。这些人常有癔症性格特点。虚构大多为日常生活事件，通常容易引出，如问“昨晚你在哪里？”往往足以引出这种现象。
3。柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome）又名遗忘…虚构综合征，其特点为近事遗忘。虚构和定向障碍，往往有欣快情绪而否认患病。常提示下丘脑，尤其是乳头体附近有病变存在。主要见于慢性酒精中毒。脑外伤。脑肿瘤等脑器质性病变。
4。似曾相识感（deja vu）指病人接触完全陌生的事物时，有一种早先经历过的熟悉感。反之，在感受早已熟知的事物时，有一种初次见面的陌生感，则称旧事如新感（jamais vu）。正常人亦可出现这两种体验，但以神经症和癫痫更多见。
除了上述遗忘和记忆错误两大类外，某些强迫症。躁狂症和偏执性障碍可以见到记忆增强，许多久远的事件甚至细节都能回忆出来。
校对时间：00…09…19 13：54：5720 Mar 2001 21：17：18 ＋0800 陈卫
第三节 思 惟 障 碍
第三节 思 惟 障 碍
思惟是人脑对客观事物的间接和概括的反映。这就是说，思惟过程是利用已知的知识为媒介，不依靠实际物体来进行。同时，它反映事物的本质和事物间的内部联系。思惟过程包括分析、综合、比较、抽象、概括、判断和推理等基本过程，通过联想和逻辑过程来实现。分析指把事物的各个特征加以区分；综合指将事物的各个特性联系成一个整体；比较指将一事物与他事物加以对照，确定其异同；概括指抽出一类事物的共同特点，摒弃其个别特点。思惟是借助词语形成概念进行的。确定这一概念与另一概念的关系，是判断的过程。在已有判断基础上作出新的判断，是推理的过程。思维是人脑的功能，又受个体以往经验。社会文化背景的制约。因此，人脑的功能状态。个体的心理状态（需要。动机。情绪。人格等）和社会文化背景都能影响思惟过程。
正常思维过程具有目的性。连贯性。逻辑性。思维内容付诸实践则产生一定效果，并能接受现实检验自行矫正错误。此外，进行思维的人都有相应的内省体验，知道自己思维活动属于自身，为自己所控制。如果思惟过程和内容发和异常时，上述正常思维特征常有改变，称为思维障碍，是精神病人的一组重要症状。由于思惟是通过语言表达的，所以检查思维有无障碍主要通过和病人的谈话来发现，有时也要收集病人的书面材料，并听取病人对其行为的解释。
思维障碍有多种不同的分类，在临床上，目前倾向分为四类：①思维速度障碍，例如思维过程加快（意念飘忽）或迟缓。②思维形式障碍，亦称联想障碍，主要表现联想结构的松弛。缺乏目的指向、象征误用，不合逻辑。例如，思维散漫。病理性象征思维等。③思维控制障碍，指病人感到思维不属于自己，思维活动失去自主性，或觉得为外力控制。例如思维剥夺。思维插入。思维播散等体验。④思维内容障碍，例如妄想。类妄想观念。强�
