医学心理学-第36章

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如思维剥夺。思维插入。思维播散等体验。④思维内容障碍，例如妄想。类妄想观念。强迫观念等。这种分类适合临床诊断需要，但比较集中于精神分裂症思维障碍的研究，以器质性脑病或其他精神的思惟障碍关注较少。　　　　
从心理病理学角度，据BыгоTCKий的意见，思惟障碍的性质可分为以下三类：①概括过程的障碍，包括概括水平下降和倒错。②思维动力障碍。③思维动机成分的障碍。这种分类方法不是根据现象描述，而是试图根据思维过程自身的特征分类，本节拟据此进行讨论。　　　　
一。概括过程障碍　　　　
概括是抽出一类事物的共同特点，摒弃其个别特点。概括是揭示事物的现象和本质之间联系的一种过程。概括过程障碍又分为两类：　　　　
　1。概括水平下降，指患者抓不住事物的本质特征，常根据事物局部的具体特征进行判断，不能进行抽象的概括，不会分析自己面临的情况。弥漫性脑病变精神发育迟滞患者因有智能障碍，常常导致概括水平下降。例如，用若干大小、长短不同的木块让病人做分类试验。一位精神发育迟滞病人都将最长、大、小和最短小的四块归为一类。他说是长的是“爸爸”、大的是“妈妈”、小的是“哥哥”、最短的是“妹妹”。这表明病人不能根据事物固有特征进行抽象概括，因而不能正确区分事物，不能正确分类。　　　　
2。概括过程倒错，指病人常根据事物的一个偶然的现象，力图从“理论立场”来对待，以空洞。抽象的原则来说明事物的相互联系，结果导致思维离奇古怪，不符合现实，令人费解。常见于精神分裂的联想障碍。　　　　
例，男，15岁，一年来逐渐出现性格古怪。行为离奇。经常拒食或吃饭时不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃猪肝，说“吃了猪肝自己会变成猪”。自称“大脑神经细胞被人偷窃了”入院后诊断为精神分裂症。问他拒食原因，答道：“吃饭时米会感到痛苦”，问他根据什么，则答：“过去妈妈说过植物也有神经系统的”。　　　　
例，男，29岁，断言半年来姑母要害他而入院，诊断为精神分裂症。精神检查证实病人确有被迫害妄想，坚信姑母要将表妹强嫁于他。病人为此十分气愤，认为近亲结婚是绝对不会答应的。问他这种想法的根据时，病人说一天他去姑母家，表妹拿了一碟玫瑰酥与核桃酥请他吃。他认为玫瑰是爱情的表示，核桃是合起来志同道合的意思，因而他断定表妹看中了他。并说以后姑母又串通其他人采取了一系列的行动，逼他就范。　　　　
很显然，前一例的推理不合逻辑，后一例将具体事物与抽象概念混淆起来了（即病理性象征性思维）。　　　　
二、思维动力障碍　　　　
指思维过程的速度和判断推理稳定性的改变。躁狂症患者思维过程加速，出现意念飘忽（flight　of　ideas）。。此时病人情感高涨，谈笑风生，思如潮涌，口若悬河，后一句话与前一句话可有音韵或表面意义上的连接，被称为感染性欢乐。　　　　
现引述一例说明躁狂症时思维加速。意念飘忽的特点。　　　　
图示23…2躁狂症病人的欢乐情绪　　　　
例　，女，33岁，母有躁狂症症。二年前有过失眠。抑郁。浑身无力。甚至悲观消极数月。近2周出现躁狂发作、言语增多、内容夸大，自称：“我现在讲话象黄河之水，汹涌澎湃，一泻千里”。“讲话讲得快，心理充满乐观”。“我现在记忆力特别好，比以前聪明”。医生问她几岁，答道：“三十三，三月初三生，三月桃花开，开花结果给猴吃，我正好是属猴的”。睡眠需要减少，认为一天二三小时睡眠已足，在病房爱管闲事，唱歌跳舞，稍不如意，则大发脾气。　　　　
反之，抑郁症患者思维过程减慢，观念产生减少，构思困难。有些精神分裂症病人表现思维过程突然中断。阻隔，主观上有思维被夺（thought　deprivation）的体验。癫痫病人不放过事物的细节，力求精确和包罗无遗，叙述中添加许多不必要的枝节。虽然最终仍能回到正题，但大大延缓了到达目标的时间，称为病理性赘述（circumstantiality）。这种现象亦可见于少数脑外伤、精神发育迟滞或老年性精神病早期。重复出现的观念或思维，虽明知不必要，但不能摆脱，称为强迫观念（obsessional　thoughts），有强迫性回忆。强迫性疑虑和强迫性穷思竭虑等形式。其特征在于病人知道其不合理，并力图克制，因而多伴焦虑性情绪，求治心切，但思维的属性并无改变，强迫观念在抑郁时往往增多。多见于强迫症，但亦可见于抑郁症、精神分裂症早期或脑器质性病变。　　　　
例，女，30岁，近2年来常重复出现下列想法：认为她可能把癌传到她家里，尤其怕把癌传给她的父母。因为她听说接触有疣的患者能传上疣，为了减少传播癌的可能性，她开始过度洗涤。每天洗手达125次，每日3块肥皂，还要反复洗澡。洗头发，因为害怕把癌传到家中。她说：“当我洗到自己满意时，我觉得很轻松”。诊断强迫症，经行为治疗（暴露法）后好转。　　　　
三、思维动机成分的障碍　　　　
正常思维特点之一是目的指向性。思维的目的指向取决于人的需要，因此，思维过程受动机成分的制约。如果思维过程受到偶然的、表面的动机成分的影响和干扰，则联想“好像是同时按不同轨道进行”，形成“多向思惟”，则使思惟过程的目的性不明，缺乏中心。临床上见到的“联想散漫”（incoheence　of　thinking　）“思惟插入”（thought　insertion）等就是这类思维障碍的例子。　　　　
严重的联想散漫可以出现思路失去连贯性，观念之间失去内在联系。虽然个别句子有一定意义，但整个语句既无中心，也无任何意义。例如一个精神分裂症病人回答关于他去上海南京路干什么时，说：“南京路上好八连，英国领事馆门口有两个警察，我是第五条好汉，蓝墨水点点在面孔上，上就是下，下就是下”。这种现象被称为思维破裂。如果一个精神病人在意识清晰。情感平稳情况下，在疾病纵向过程中经常出现这类思维障碍，被认为是诊断精神分裂症的有力证据。　　　　
四、思维内容障碍　　　　
1。妄想　思惟内容没有或缺乏事实根据，难以动摇，与病人的社会地位和文体水平不相称的病理信念，就是所谓妄想。妄想是精神病（psychosis）确定无疑的征象。　　　　
妄想的内容有多种多样，有被害、关系、物理影响、夸大、罪恶、嫉妒、钟情、疑病等。多见于精神分裂症偏执型、偏执性精神病、情感性精神病与器质性精神病。其中，认为自已受到外力操纵，被电脑、原子能、激光控制的被控制感（delusion　of　being　controled）和觉得自己正在想的内容已为周围一切人所洞悉的被洞悉感（feeling　of　being　revealed），以精神分裂症最多见。妄想的内容常由病人的经历、社会文化背景所决定，随时代发展而有变动。如果说几十年之前，妄想有较多的神鬼、催眠术之类的内容，那么，当今，由于科学的发展，妄想有较多的电脑、激光的内容也就毫不奇怪了。　　　　
病人对妄想内容大多深信不疑，因此和病人争论是徒劳的。病人往往按其妄想行事，可能引起危险的行为。如被害妄想、嫉妒妄想可能攻击其妄想的对象。嫉妒妄想病人伤害自己妻子、与自己丈夫争吵、对配偶跟踪盯梢相当常见。罪恶妄想可能引起拒食、自杀。还有些妄想病人，有被害、关系等内容，可以到处写信申诉或控告。　　　　
妄想结构的系统性有不同程度，常与人格的完整性有关。人格损害严重，妄想常支离破碎。反之，妄想比较系统，有较强的逻辑推理者，表明其人格相对比较完整，智力亦颇高。　　　　
妄想形成的确切原理尚不明了。有人分为原发性妄想与继发性妄想两类。原发性者是指一种突如其来的、不能以病人所处的环境和心理背景解释，具有象征意义的病态信念。此时病人既无知觉障碍，亦无智能理解障碍。多见于精神分裂症，也可见于癫痫性精神病等器质性病变。如一位精神分裂症女病人无端断定另一个女病人是她已故丈夫的化身。她说：“虽然他的外貌是女的，但是他的灵魂是男的，他的鼻子和我丈夫的一模一样。”还有一位男性精神分裂症病人，一天从外地乘火车回上海，一下火车突然发觉车站上有一种异样的紧张气氛，有些人注视着他，另一些人都对着他报之以微笑。接着他发生了被迫害妄想。继发性者是指妄想继发于其他病理心理过程。如幻觉可引起解释性妄想，情感高涨时由于自我评价过高可继发夸大妄想；抑郁情绪由于自身感觉不良、自卑自责可引起疑病妄想、罪恶妄想；偏执性人格者由于生活挫折易产生偏执性妄想；老年性痴呆者，早期由于记忆、智能减退易于出现贫穷妄想、被窃妄想。有时，两个或几个共同生活的。情感密切的人发生同样内容的妄想，其中一个是原发的有被害妄想的病人，其他人受暗示或情感影响也对其妄想内容信以为真，称为“感应性妄想”，即所谓“两联性”或“三联性”精神病。　　　　
2。类妄想观念　顾名思义，是类似妄想的观念。表现为与处境有关、不很固定的猜疑。这类病人常被称为“类偏狂反应”（paranoid　reaction）或“心因性妄想症”（psychogenic　paranoid　state），其发生可能与以下因素有关：　　　　
　（1）素质：性格多疑的人在遇到困难或挫折时，往往过分敏感，产生过多的猜疑。　　　　
（2）精神或躯体弱点导致超价观念（overvalued　idea）形成：例如有手淫习惯、私生子、身体残缺、自尊心受损、社会地位与其知识水平不相称等均可引起自卑、敏感，形成“超价观念”。所谓“超价观念”是一种具有强烈情感色彩、高于其他观念成为先入见思维内容，在一个相当时间内在其精神生活中一直占据优势地位，使他对客观情况的判断发生不适当的评价。如一个宿舍丢了东西，某人在这之前回过宿舍，于是他觉得别人在议论他，对他投以怀疑的目光，逐步发展到认为所有的人都在注意他。议论他的思想，就是一例。　　　　
（3）慢性耳聋：研究表明，耳聋与类偏狂反应有密切关系，尤其是重听，更易发生类偏狂反应。　　　　
（4）其他：包括推诿作用（projection）与自我牵连的倾向。　　　　
校对时间：00…09…19　13：57：58　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四节　情感障碍
　　　　　　　　
第四节　情感障碍　　　　
人在认识和改造客观现实的过程中，对事物采取各种不同的态度，产生各种不同的内心体验，如喜悦。悲伤。惊恐。愤怒。不满。欣赏。同情。失望等。称为情感（affect）。情感的性质与个体的生理需要能否获得满足有关。在沙漠中没有水喝所产生的紧张不安的感觉，就是因为人体对水的需要未能满足的缘故。满足了就会产生愉快舒适的体验。同机体的基本生理需要或本能活动（如饥、渴、性活动）有关的内心体验，多伴有比较明显的躯体方面的变化，称为情绪（emotion）。情感或情绪的产生及其强度则由个体的认知评价所决定。人在动物园里看到野兽不感到害怕，如在森林中见到野兽则立即感到惊恐，准备逃走。这是因为认知评价不同。在森林中人们认识到现实的危险是产生惊恐的原因。不同的人有不同的人格，有不同的认知方式和不同的应对能力。因此，对同一事物，不同的个体可有不同的情感体验。面临威胁或某种阻碍，焦虑人格容易产生紧张不安、恐惧的情感体验；但在另外一些人，认为这些威胁或阻碍很小，自信有能力克服，就会精神振奋或产生愤怒，以排除威胁或阻碍。　　　　
人的情感过程与其他心理过程密切相关。例如，情感可影响感知的清晰性。注意力的集中和持久性、记忆的保存和再现以及思维的速度和指向等。情感高涨时思维敏捷、智力活动增强、动作增多；反之，情感低落时思维迟钝、智力操作困难、动作减少或增多。情感活动常伴明显的植物性神经功能变化，特别是呼吸与循环的变化。如惊恐时，交感神经功能亢进，表现心率加快、血压升高、呼吸加速、竖毛、皮肤血管收缩以及皮肤呈鸡皮样变化等现象。　　　　
持久的情绪基调会影响人们的内心体验和行为，这称为心境（mood）。心境好坏同客观发生的事件以及自身感觉如何是密切相关的。健康不佳，自身感觉不良，心境亦不愉快。亲人去世，悲哀往往长时间占据了心境。暴发性的、强烈而短促的情绪反应，如暴怒、恐怖、绝望、狂喜等，称为“激情”。正常人久别重逢时的狂喜，称为“生理性激情”。癫痫、脑外伤或其他器质性疾病时出现暴怒乃至杀人，则称为“病理性激情”往往有意识模糊。　　　　
由于情感是一种内心体验，具有流动、变化性质，其差别多得不可胜数，因此难于描述和分类。通常分为：①心境障碍或病理优势情感：焦虑、恐惧、抑郁、欣快。②情感反应异常：指对客观刺激发生情感反应的速度、强度与持久性方面的异常，如易激惹性、情感暴发、情感脆弱、病理性激情等。③情感统一性异常：指情感体验的矛盾性。、与刺激的不协调、倒错以情感淡漠等。本节仅以最常见的几种情感障碍作重点讨论。　　　　
专栏23…1　心理学中有关情绪和情感的定义　　　　
一切心理活动都是对生存环境中各种事物的反映。被反映的事物除了自身的某种性质和特点而外，它与主体之间还存在着各种关系和联系。实质上这种关系和联系也是一种客观存在。　　　　
人在反映各种事物的同时，也会对主、客体之间的种种关系有所体验反应，这些体验和反应就是人的情绪和情感。　　　　
主体和客体之间的关系是十分复杂的，无论就程度上还是性质上都有许多差别。有的事物对人有益，有的事物对人有害；有的益大于害；有的害大益；有的此时有益，彼时有害；有的恰恰相反。所以，事物的不同和变化导致主、客关系的差异和变化，造成人的体验和反应的区别。这就是人产生不同性质和不同程度的情绪与情感的客观原因。　　　　
人在反映各种客观关系时，对于这些关系往往有一个由浅入深的理解的理解和认识过程，或者说有着理解和认识水平上的差异。同一个人对同一类客观关系的理解可以随时间的推移而发生改变，为此，情绪和情感也就往往发生性质或程度上的变化。另外，同一种关系可以被不同的人作不同的理解，因此在不同的人那里可以引起不同性质和程度的体验。这就是情绪、情感千差万别的主观认识原因。　　　　
在主体方面影响情绪和情感的因素还不只是理解和认识上差异，主体的生理状态同样对情绪和情感的发生与变化起着重要的作用。最明显的事例就是疾病状态下的人，往往有着较强的情绪反映。健康人不能体验到或体验很淡漠的客观刺激，病人却很动情绪。　　　　
情绪和情感一直被心理学家看作不易把握和难以研究的对象，其中的原因很多，除了客观指标很难确定以外，最主要的就是它们的多变和性质的复杂。尽管如此，在心理学中关于这一部分的内容并没有被心理学家忽略。一方面是因为情绪和情感以各种心理历程确实起重要作用；另外，情绪和情感虽然是多变的和复杂的，但仍有一定规律可循。甚至对于不同性质的情绪和情感表现