医学心理学-第47章
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蟛嗟那嗄昴行圆∪顺３氏止セ餍形odog（1970）发现，用氟呱啶醇治疗精神分裂症和其他精神病人时，仅仅精神分裂症病人左侧出现锥体外束症。比较精神分裂症与躁狂抑郁性精神病人对氟哌啶醇的反应，发现在精神分裂症中锥体外强直不仅发生较快，而且右利病人的左侧肢体、或左利病人的右侧肢体较为严重；在躁狂抑郁性精神病中，强直仅限于右侧肢体而且发生较慢。因此作者建议在这一现象的基础上可用氟哌啶醇检验来作鉴别诊断之用。
二、胼胝体功能与人格完整性问题
大脑两半球功能不对称的研究，表明了两半球既有分工但又相互作用，它们共同协作对瞬息万变的外界作出反应，以保持机体活动的和谐统一。因此，没有两半球的协同活动就不能实现人的高度完整和准确的行为。两半球是由巨大的胼胝体纤维连接起来，如果胼胝体在个体发育过程中发生了病变，得不到相应的发展，就难于执行两半球对应皮层部分的功能联系，影响了功能不对称和语言能力的有效发展，这样就破坏了对内、外信息的完整协调反应。儿童不仅在语言、行为和智力发展上受到障碍，而且在人格形成和发展上也可能受到影响。人格的健康成长与胼胝体功能完整必定有着一定的关系，然而，这一假设尚待进一步证明。
Rosenthal和Biglow 发现精神分裂症的胼胝体有异常。在尸检时测量10例慢性分裂症的大脑，并与10例对照组比较，发现精神分裂症的胼胝体明显增厚。因此有理由假定精神分裂症病人是否存在胼胝体功能的缺陷。Beaumon和Dimond用神经心理学方法测定两半球之间传递是否异常，发现精神分裂症病人识别分别投射至左或右半球的信息与正常人一样没有缺陷，但比较两个分别投射到两半球的信息，即需要对交叉越过半球的两个刺激匹配，则病人作得很差，错误很多。作者认为精神分裂症的大脑两半球可能由于胼胝体效能的变化而部分联系中断。
过去认为胼胝体的损害和症状是少见的，现在则认为很普遍，因为大脑皮层任何部分的破坏都会损害从它那里发出的连合纤维，如同胼胝体本身同等数目的纤维受损一样，因此在某些大脑器质性损害的病人中，可能存在着胼胝体结构和功能损害，因而也会呈现大脑半球协同活动的失调，出现某些类似精神分裂症的症状。神经心理学对胼胝体结构功能的研究，对精神分裂症作为一个疾病单元和作为一个综合征之间的关系提供了有价值的线索。
三、额叶功能研究
早在上世纪七十年代以后，很多精神病学家就认为额叶对智力特别重要，但也有人认为切除额叶对智力并无明显改变，反而消除某些精神症状。神经心理学的新近研究使我们对额叶功能和智力、意识以及精神病的关系有了一些新的认识。兹就额叶损伤时发生的障碍分述如下：
1。病人的抽象思维过程障碍较之其他部分损伤表现更为严重。不仅失去了有组织的逻辑思考和抽象思考能力，而且不能从具体的实物（图片）中进行高一级的分类。
2。病人的高级意向变得十分薄弱，似乎失去了行动的兴趣和愿望。
3。行为没有计划，不能形成有步骤的程序，也不愿根据实际情况进行调整并验证自己的行动。这便是鲁利亚所称的额叶结构困难（frontal constructional difficulties）。
4。很难从一个概念转移到另一个概念，表现僵化、固执和刻板行为，这种刻板可能是病人行为的动机和主动性受到破坏的结果。
5。对一些声音仍可作出反应，但却失去说话的动机，不回答问题，不与人交谈。这一类型的语言障碍称为“主动性失语症”或“丧动力性失语症”。
6。病人完全不能察觉自己的缺陷，对自己的行动、处境缺乏自我批判的态度。
7。额叶肿瘤时病人出现记忆障碍，特别是近记忆障碍。它与颞叶损伤引起的记忆障碍不同，不是真正的遗忘而是抗干扰能力下降，痕迹被抑制。病人能对前后出现的两个几何图形进行综合分析，但如在两者之间加以干扰，则病人无法比较，因前一个图形的痕迹被抑制了。正如鲁利亚所指出的：额叶损害引起了意识活动的整个结构的严重障碍。这样，额叶遗忘与颞叶遗忘不同，前者是行为的整个结构的变化，高度的注意分散和痕迹的病理惰性，使病人不能从一组痕迹转移到另一组痕迹回忆，以致不能够建立一个记忆的稳定意向；而颞叶遗忘病人对整个程序和一般意义是保存的，但却忘却其中的个别因素。额叶损伤的病人虽然掌握了解答一个问题的足够信息，但常常作起来时又似乎忘掉了应如何正确进行。Barbiaet例举了一个外伤后额叶部分切除的病人在回答埃菲尔塔有多高的问题上所存在的困难，表明额叶记忆缺损是一个特殊形式的障碍，主要影响了应用以前已获得的信息。
8。意识问题。根据神经心理学的新近研究，有一定目的或计划所引起的复杂的程序活动是具有高度选择性的，必须具有高度的觉醒水平才能完成这种有意识的行为，而单靠来自网状结构的冲动却难以保持皮层足够的兴奋。维持和调节皮层觉醒水平的神经结构还有额叶。
实验表明：额叶对整个大脑皮层觉醒水平的调整与网状结构有所不同，它是通过语言信号来实现的。Serafetinides等（1965）用颈内动脉注射异戊巴比妥钠法发现注射至左侧语言优势半球则意识丧失，且时间持久；而注射至右侧非语言优势半球则较轻。过去一般认为一侧局部脑半球损害是不产生意识障碍的，但Albert研究了急性脑血管意外与意识关系，其中24例右侧脑损害，24例左侧脑损害，两组的临床和病理情况大致相当，发现左侧半球损害病人约57％有意识障碍，而且程度较重，右侧脑半球损害病人仅25％有意识障碍。
9。临床上额叶损伤的症状与精神病、特别是精神分裂症有许多类似之处。精神分裂症的明显思维障碍、注意力涣散、随意注意迟钝、近记忆障碍、情绪和意向减退以及行为障碍是否与额叶存在功能上的病理异常有关？这是一个需要作进一步探索的问题。
（李心天）
校对时间：00…09…19 17：18：5720 Mar 2001 21：17：22 ＋0800 陈卫 （作者：李心天）
第二十八章 神经心理学技术在脑功能康复中的应用
第二十八章 神经心理学技术在脑功能康复中的应用
外伤、肿瘤、血管性疾病、炎症、变性病等不同原因的大脑病变所造成的智能、记忆、言语、情绪等心理功能障碍，是神经病学临床中的常见现象，也是危害极大、极其重要的功能障碍。它不仅是使病人致残的重要原因，而且往往给家庭和社会造成沉重的负担。因此，大脑功能障碍的恢复既是康复医学的重要内容，也是神经康复的主要对象。
近2～3年来，与医疗卫生事业的发展和四化建设的需要相适应，以恢复病人运动功能、精神活动功能和工作能力为主要内容的康复医学，正在我国获得迅速发展。当前，我们正需要建立针对不同功能障碍的各种康复治疗体系。而神经心理学的研究则为大脑机能障碍的恢复提供了神经心理学依据。
第一节 脑功能康复的理论依据
1963年鲁利亚从他数十年来对大脑损伤病例所作的脑…行为研究出发，论述了当某脑区受到损伤造成的某种脑机能障碍，其机能恢复取决于负责该项能力的大脑机能系统的再形成，而这种再形成大体是通过以下三种途径实现的。
一、健康脑区取代病损区的机能
通过这种方式所发生的机能代偿，多半是由双侧脑半球来共同承担的那些机能。例如：由双侧大脑顶叶执行的某些空间作业，当其一侧顶叶受到损伤，可以通过强化另侧顶叶在相应的功能系统中的作用而达到功能代偿；也可以动员、调用某些新脑区以不同的方式参与工作以代偿丧失的机能。
二、基本脑结构功能的动员
不同的脑功能系统都是由一些不同的结构单元组成。例如：口语表达这一功能系统，最基本的结构单元是包括执行语音表述的口部肌肉运动，直至由内部语言转化为外部的扩展性表述语言。如果病变涉及了言语运动区，这时病人虽不能使用口部肌肉执行言语动作，但却有可能驱唇作出“吹”的这一非言语运动的基本动作。那末，这个事实就给我们提供了一条线索，那就是我们有可能通过康复技术，调动和转化“吹”这一基本运动结构功能，学会发出字母“P”的语言声音来。
三、高层脑结构功能的动员
例如大脑运动区病变的病人，不能按指令作手指扣击的动作，却能用手指比划出自己的年龄。扣击手指是一种较为初级的基本动作，而用指比划年龄则是一种复杂的高级动作，病人出现这种情况就表明其有利用这种高级脑结构功能来重建受损的功能系统，以恢复手指扣击动作的潜能。
对以上三种不同途径脑机能代偿的了解，有助于减少脑康复治疗中的盲目性。第一，制定康复措施的着眼点，不光应直指失去的某种心理能力，而要充分地考虑如何设计重建赖以执行该能力的新的有效的功能系统。第二，新的功能系统的重建必须以全面分析病人的大脑功能为基础，除搞清所丧失的究竟是哪些大脑功能，同时也要搞清未被损伤的又是哪些大脑功能。
校对时间：00…09…19 15：31：0420 Mar 2001 21：17：22 ＋0800 陈卫
第二节 影响大脑功能康复的因素
第二节 影响大脑功能康复的因素
国外已有研究表明，大脑损伤的康复治疗效果受诸多因素的影响，如受伤者的年龄、病前的智力水平、一般健康状况、社会环境、病因、病变部位和范围、病人的优势半球、认知障碍的程度、病人治疗动机和情绪反应等等，现分别讨论如下。
一、年龄
有研究表明，受伤者越年轻，恢复的可能性越大（Aderandtal ；1965；Aita 和Reitan ；Boyle 及Scalziti ；1963； Teliber；1975）。产生这种情况可能是因为年龄大的病人，病前即有较多的可能处于普遍性的大脑功能衰退老化阶段，因此，随着病人年龄的增长，可供调动的大脑功能潜力，也就会随之减少。这样，预期的效果也就要差一些。
二、病前智力水平
脑损伤前病人智力水平高者，能获得较好的康复效果，因为他（她）们有较多的智力资源可用来重建新的功能系统。有的研究已表明，脑损伤后所呈现的初始能力水平，与最后康复可能达到的水平是相一致的（Keenan 和Brassell；1974）。
三、一般健康状况和大脑整合功能
病人的一般健康水平和大脑整合能力是影响康复效果的重要因素。病人有其他严重疾病可以影响脑的功能状态而有碍康复。通过某些神经心理学测验，全面测量大脑整合功能，将有助于对疾病预后的估计。
如果测评结果表明，损伤范围比较局限、一些基本能力未被损伤者，康复前景较为良好。反之，若测评表明病变范围弥散，受损伤的大脑功能广泛，则预后估计较差。总之，康复前景的预测是以可调用的脑区的完整性和潜能为基础的。
四、社会环境
病人家属和亲友对病人和治疗所抱的态度以及某些反应，对康复治疗的影响甚大。来自家庭的支持和鼓励是康复治疗过程中的可贵助力。反之，漠不关心，认为治疗无望等消极情绪却成为病人接收康复治疗的阻力。
因此，康复治疗过程中不应忽视社会环境，特别是亲属对康复治疗所施加的不良影响。在给病人施治的同时，要对其社会环境作全面了解，并进行必要的咨询和指导，目的不只是为了消除阻力，而且要争取化阻力为助力。因为与之共同生活的亲人参与对病人的康复训练，常常会起到医务人员无法起到的作用。
五、动机
整个康复过程中，病人积极努力和主动配合治疗是非常重要的，因此自始至终都要注意调动病人的治疗积极性。如：首先安排容易及早奏效的康复程序和措施、周围的鼓舞、医患关系的融洽等，这些都有助于康复治疗。
六、情绪
大脑损伤病人的情绪问题是康复治疗中的另一个值得重视的问题。它包括：否认自己有病、抑郁、对治疗人员和家人的攻击对抗等消极情绪。
对情绪、行为和动机问题三者的同时治疗是极为重要的。我们既要全面考虑，又要具体分析不同病人的各种情况，才能制定有针对性的，富有个性的康复计划，才能使康复治疗获得最大的效益。
七、优势半球
左利手者有更多机会出现双侧大脑半球的优势，因此，也就有较多的能力是属于双侧大脑的机能。这类病人的功能恢复自然就有更多的潜能可供调用，康复前景自然也要好些。
八、恢复的起步距受伤时间的长短
受伤后显示出恢复迹象越早，就越表明造成机能障碍的原因可能是由于病变的继发效应，诸如颅压等的后果。这种情况下的机能障碍是具有较强的自发恢复倾向。因此，此时如能因势利导，及时恰当地施以康复训练，通常会获得满意的康复效果。
校对时间：00…09…19 15：32：4120 Mar 2001 21：17：22 ＋0800 陈卫
第三节 康复计划的制定
第三节 康复计划的制定
康复计划的制定大致包括脑功能测定和康复程序安排两个步骤。
一、脑功能测定
康复计划中脑功能测验的目的，是为了充分揭示受治病人受损伤大脑的哪些功能被破坏，哪些功能是被保留的，以便有的放矢地采取康复措施，合理作出施治的程序安排。
除开对病人的认知能力本身的测定外，还要对病人的情绪状态作出分析评定。据一些研究表明，病人的情绪状态对整个康复过程都产生极大影响。脑功能损伤病人出现的抑郁、对抗和灾难性反应等负性情绪者为数不少，它常常严重地阻碍着康复治疗的进行。因此对这类病例的情绪障碍进行治疗是很必要的。
情绪状态可以通过一些个性调查的方法，如MMPI和临床一些有关情绪的量表来进行评定，来自护人员和家人的资料也是评定情绪的有力依据。
二、康复程序安排
在分析神经病学诊断和测验结果后，还应对与康复有关的病人生活、家庭、社会环境等方面的情况作出分析评定。然后，综合以上诸方面的结果，订出最优化康复程序。所谓最优化，就是使病人能获效最大，但蒙受的负荷（包括心理的、肉体的）尽量减少。例如，病人存在情绪、动机问题，如不首先加以解决，就直接进行技能康复常是徒劳的。另外对那些复杂能力的康复训练，如果没有首先对作为该能力的基本技能加以训练，以此作为基础也是难以奏效的。在优化的程序安排方面，有以下几个原则可供参考。
1。行为、情绪和动机同时有障碍的病人，首先要注意情绪和动机问题的治疗。因为只有病人怀有积极情绪和强烈的治疗动机，才可能对康复训练主动配合，所以，这也是进行机能康�
