医学心理学-第7章
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对立起来，视为两个独立成分，人的心理活动正常与否取决于内部心理结构——“本我”、“自我”和“超我”三者之间的调节如何，这种缺乏自然科学根据的论断在解释心身疾病时就显得牵附会了例如在本世纪三十年代以后发展建立起来的心身医学体系，以美国阿历史山大（Alexander）和佟巴（Dunbar）为代表的学派就是用精神动力学派的观点来解释心身疾病的。他们先后发表了有关躯体疾病转化和特殊情绪冲突的理论和文章，认为情绪压抑或冲突是某种躯体疾病的原因：被压抑的愤怒导致心血管系统的机能障碍，有关性活动的忧郁可引起呼吸系统的机能障碍，婴儿时期需要未获满足则引起消失系统的溃疡病等等，症状只是躯体器官的象征性语言。而这些心理矛盾和冲突又是深藏在潜意识中的，是无法加以客观证实的，只能通过精神分析法从潜意识中找出其致病原因。潜意识中的特殊心理冲突可引起病人的焦虑和一系列心理防御反应。在某些易感者，通过相应的植物性神经系统的活动改变，导致所未支配的特殊内脏器官的病理改变。由于心理动力学派在解释人的健康和疾病的心理机制上拿不出有力的科学依据，只靠逻辑推断，因而它在学术上的影响已成为历史。
二、心理生理学派
在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位时，除了以弗洛伊德为代表的心理动力方面；同时还有一个朝着生理学方向的、称为心理生理学派。这是心身医学体系在其形成过程中，研究心身疾病的两个发展方向。著名的生理学家坎农（W。B。Can…non）在本世纪三十年代提出的情绪心理学说，指出强烈的情绪变化（恐惧、发怒等）会使动物产生“战斗或逃避”的反应，通过植物性神经系统影响下丘脑激素的分泌，导致心血管系统活动的改变。如果不良情绪长期反复地出现，就会引起生理功能紊乱和病理改变。
三十年代加拿大生理学家塞里（Han Selye）提出了应激适应机制学说。应激（stress）是个体对有害因素的抵御引起的一种非特异性反应，表现为一般适应综合征（general adaptation syndrome；GAS）。一般适应综合征分为警戒期、抵抗期和衰竭期三个阶段。警戒期动员个体内部作好应付外界紧张刺激的准备；抵抗期个体内部防御力量已经抗衡紧张刺激，使生理和心理恢复平衡；衰竭期是指在多种紧张刺激或一种持久反复的紧张刺激下个体的抗衡力量达到衰竭的地步，个体失去了应变能力，出现了焦虑、头痛、血压升高等一系列症状而最后导致有关心身疾病的产生。
与此同时，苏联巴甫洛夫学派提出的高级神经活动学说，指出躯体各器官都受大脑皮层的调节，特别是贝柯夫的皮层内脏相关的研究，表明高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，而使内脏机能失调。
心理生理学派近代的代表人物之一是美国的沃尔夫（H。G。Wolff），他经过三十多年的实验室以及临床观察和研究，例如，通过胃痿观察情绪因素对胃的运动、张力、粘膜血管舒缩和分泌的影响，发现在情绪愉快时，粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变。他支持塞里的应激适应机制的理论。由于在他的实验设计中研究对象是有意识的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理变化可以测量，实验结果可以比较和重复，即可用数量来表示研究的变量，因此他所开创的这一心理生理的研究方法，在五十年代以后成为研究心身疾病的主要方向。
沃尔夫学派还认为：情绪影响躯体器官的生理活动程度还要取决于遗传素质（易感性素质）和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键因素：如果察觉外界刺激具有威胁性，就会产生焦虑、恐惧或愤怒的情绪；如果认为它是良好的信息，就会产生愉快、喜悦或兴奋的情绪。这种消极的或积极的情绪的产生，因各人个性差异和对外界刺激的主观评价而又有很大的不同。在森林里与在动物园里看到老虎所产生的心理、生理反应是迥然不同的。亲人亡故往往产生悲伤情绪，但也有人对久病不愈、长期侍候、经济负担过重或感情不融洽的亲人的死亡，却产生如释重负，松一口气的情绪，而不成为精神创伤。后来沃尔夫等人还进一步研究了心理社会因素对健康和疾病的影响。
三、行为学派
心理学的研究对象究竟是意识（包括心理过程）还是行为？从洛克、贝特莱到冯特、铁钦纳都认为主要是研究意识。但也有人认为象意识、心理这种主观的体验，只能自己内省而不能为他人观察，很难予以客观定量。而研究行为，从行为的表现上看意识或心理过程，所获得的资料较为可靠。德国的雅克。洛布的动物行为研究，桑戴克的动物智慧研究，俄国谢切诺夫、别赫切列夫和巴甫洛夫的反射学说的研究都可作为代表。行为主义学派的创始人华生（J。B。Watson）则根本否认意识而只研究行为，因为行为是可以测量记录的。他在1913年发表的《行为主义者眼光中的心理学》一文中创立了“行为主义”理论。华生受巴甫洛夫条件反射学说的启发，认为心理学是自然科学，因而只能应用客观观察法以外观察，目标是预见并控制人的行为。华生所谓心理学的客观方法，就是只研究刺激（S）与反应（R），因为这是容易观察到的。至于主观体验、意识、甚至脑的活动都不能作为科学研究的对象，只有行为的研究才是心理学。这样华生的行为主义就成为刺激与反应的心理学，不承认意识，当然也否定感觉、知觉和思想。只承认人有言语能力，而言语不过是简便可替代的躯体性动作而已。华生把感觉当作辨别来处理，而巴甫洛夫借助条件反射恰恰能把任何感觉当作辨别来测量，辨别不过是观察感觉事实的操作。起先，华生完全排除内省的方法，后来承认言语报告作为可观察的一种行为。在本世纪二十～三十年代行为主义在美国盛行一时。
行为学派对医学心理学的早期形成过程有过重大影响。巴甫洛夫利用经过条件反射训练的动物分辨圆形与椭圆形图形，当圆形灯亮时，给予强化，使唾液大量分泌，当椭圆形灯亮时，不予强化，而使唾液分泌停止。当动物建立了这两种反应后，就进入愈来愈精细的辨别，即使两者半径的比例愈来愈接近，椭圆形逐渐变成圆形。当椭圆半径相当9：8时，动物不仅不能分辨圆形与椭圆形，而且以前形式的分化条件反应也丧失了，同时发生剧烈的长时间的运动性兴奋，在实验台上挣扎，撕掉身上的器具，咬嚼胶皮管，吠叫哀鸣，见人见物呈恐怖状，行为一反过去常态，称之为“实验性神经症”。后来巴甫洛夫发现：不同神类型的狗对完全相同的困难作业而导致“神经破裂”时，会产生相反的行为反应：一条狗偏向抑制，一条狗偏向兴奋。也就是存在两种类型的实验性神经症。
华生受巴甫洛夫条件反射学说和桑戴克的“尝试错误”学习理论的启发，也作过不少实验。例如一幼儿，每当他伸手玩弄他所喜爱的白鼠时，实验者就在他背后猛击铁棍，发出强噪音，使之惊吓。这样结合数次后，每当白鼠一出现，幼儿就会惊吓哭闹，之后甚至一接近白色有毛的动物也就得恐惧。这使华生认为：人的一些病态体征是学习得来的。
被认为是行为主义学派最有贡献的斯金纳（B。F。Skinner）设计了一个动物实验装置称斯金纳箱。箱内有一条输送食物的杠杆，当一只饿鼠在箱内自由探索时，偶而按压杠杆后就能得到食物。根据压杆次数的记录得知老鼠吃的行为和学会压杆操作来得到食物的速度。斯金纳发现了与巴甫洛夫不同的条件反射。巴甫洛夫的条件反射只对一个已知的特定刺激作出反应，称应答反应；而斯金纳所发现的是在没有看到外界刺激的情境下的反应，称操作反应。动物通过自己的操作行为反应，形成了操作性的条件反射或称操作性条件作用（Operative conditioning）。斯金纳观察了刺激（S）与反应（R）之间的共同变化，创立了R=f（S）的函数关系。他把刺激与反应之间的联系称为反射。但其间却没有生理的连续性，只能把它看作是两者之间的相关。斯金纳认为一些精神疾病和病态行为都是通过操作性条件作用获得的。
医学心理学在形成自己的理论体系的发展过程中，上述三个学派曾起到重大影响。此外，也有人从社会学和社会心理学的角度来探讨社会变量对人的健康的影响，但没有像上述三个学派那样形成一个体系。同时随着科学的进步，社会文化因素在健康和疾病的问题上愈来愈显示它的重要作用，任何一个学派的理论思想都不能不考虑社会因素在其中的作用。例如新弗洛伊德学派或现代弗洛伊德学派都强调了社会文化因素的致病作用。但他们只是抛弃了弗洛伊德的力比多、本能和人格发展的概念，强调了文化教养、家庭生活等因素对人格形成的影响，强调了自我的重要性和独立性，重视个人的早期经验，并用实验和观察的方法直接研究儿童的发展过程。心理生理学派也考虑了社会环境因素对躯体疾病的影响。他们通过对心身疾病的深入研究，愈来愈重视心理社会因素和生理的相互作用。1967年华盛顿大学医学院的T。H。Holmes和R。H。Rahe将社会中的种种生活事件可能对人体产生应激反应的变化程度划分等级，用生活变化单位（life chan…ge units；LCUs）的分值多少来标志个体重新适应环境所付出的努力程度，制定了“社会重新适应评定量表”（social readjustment rating scale）。如果一个人在一年内遭受生活变化的分数愈高，则来年保持健康的可能性就愈小，患病的可能性就愈大。行为主义学派也更多注意了刺激与反应之间的中介…脑或心理的作用，变S…R公式为S…O…R公式。总之，随着生物科学、电子工程技术和社会科学的迅速发展，信息论、控制论和系统论概念的引入，更丰富了医学心理学的理论。愈来愈多的学者从社会和生物两个方面综合，通过人的认识和主动调节来考虑人的健康和疾病的问题。目前西方还没有一个为众人都接受的学派。
第二节 医学心理学对健康和疾病的理解
第二节 医学心理学对健康和疾病的理解
医学界过去习惯于从生物医学的角度来考虑健康和疾病的问题，认为生物学的指标是判断健康和疾病的最终标准。所谓健康，就是没有症状，用客观测量的方法找不到身体哪一部分有病态的证据。所谓疾病，就是生物学统计常模（Norm）可观察到的偏离，身体内出现高于正常值的化学和物理变化：如血中白细胞增加至10；000/mm’以上，体温升高至38摄氏度以上等，以此作为疾病诊断的重要依据。
但是这一健康和疾病的概念是不完整的，因为：
1。很多疾病在早期是没有症状的，一般常规检查也不易检查出来。在病人没有查出病变证据以前的某一段时间，不能说他没有疾病或者说他身体是健康的。与此相反，大多数人都有龋齿，即身体有病理体征，但他们很少被认为是有病的人。
2。社会人群中疾病发生与否，受人种、年龄、经济状况、居住条件制度等影响；不同社会群众的生活水平不同；判断个体健康和疾病的标准也不一样。
3。健康与疾病的标准；还受各国文化背景、社会道德规范和政治经济制度等影响。某些特殊行为在不同历史阶段就有不同评价。美国有些州把同性恋当作精神上有病的人，需要接受精神病专科的治疗，对酗酒、虐待儿童、丧失道德而犯罪被认为是精神上有病而偏离正常的行为；有些国家把持不同政见者当作精神病；在本世纪二十年代英国妇女争取选举权，参政的行为被认为是有精神病；某些宗教中把虔诚教徒听见上帝或神的声音视为正常，甚至受到尊敬。
由此可见，单纯从生物医学的角度来对健康下定义是不够的。英文中有三个不同的词来标志疾病的概念，一个是disease，用来说明病人的躯体器官有器质性病变，或功能不正常。这种异常（disorder）是可以观察测量的。这正是从生物学的角度看问题。其次是illness，用来说明病人有主观不适感觉，如感到头痛、恶心、焦虑等一系列症状，这显然是从心理学的角度看问题。第三是sickness，用来说明病患病了，不能正常执行工作、学习和日常的活动了，失去了健康人应有的行为，这是第三者的看法，也为病人所接受，是上述两种情况的结果，这是从社会学的角度看问题。
因此，除从医学的角度外还要从心理学、社会学的角度综合考虑一个人的健康问题。所以健康的定义应该是：
1。无器质性或功能性异常；
2。无主观不适的感觉；
3。无社会（第三者）公认的不健康行为。
这三条说明健康包括身、心两个方面的健康，这就是医学心理学对健康的理解。联 国世界卫生组织（WHO）曾对健康下了这样的定义：“健康不仅仅是没有疾病，而且是身体上、心理上和社会上的完好状态或完全安宁（plete well…being）”。这与医学心理学的观点是相似的。
医学心理学还认为：健康与疾病不是对立的概念，而是彼此相互依存、相互转化的统一体。从疾病最严重状态到健康最顶峰状态是一个生命的连续过程，它处于经常变化而非绝对静止状态，并呈现不同层次的适应水平。如果个体与环境保持正常的适应，就意味着正常的健康，如果适应良好，就是健康良好；反之，如果适应不良，陷入疾病状态，就意味着健康不良（图3…1）。
图3…1 健康…疾病的连续过程
我国的医学心理学工作者经过三十年来的工作实践和科学研究，并引进最新自然科学的思想和概念，已经对人在健康和疾病中的心理和生理的关系、心理和环境关系、心理刺激的致病和治病作用、心理的适应和调节能力等问题建立了自己的理论体系。概括起来，大致有四个基本观点：
一、心身统一的观点
一个完整的个体应包括心、身两个部分，两者互相影响，以“心”为主要方面。对外界环境的刺激，心、身是作为一个整体来反应的。在考虑个体的健康和疾病时，要注意心、身两个方面的反应，不能只注意这一方面而忽视另一方面。
二、社会对个体影响的观点
一个完整的个体不仅是生物的人，而且也是一个社会的人。他生活在特定的社会环境之内，沐浴在不同层次的人际关系网中。从夫妇、子女构成的核心的家庭关系，到家人、亲人、继而再扩大到同事、邻居、集体的关系。这些人际关系也同样对他个体的心、身健康产生影响，另外，还有周围自然环境对个体的影响。因此当研究每个个体的心、身健康和疾病时，要考虑各个国家的文化背景、教育修养、经济状况、社会职业地位等因素的作用（图3…2）。
图3…2 人的健康受社会和自然（生物）因素的影响
这一观点和医学中的系统思想是类似的，即把人当�
