579-医学纲目-第159章

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脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，　
而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。阳微不可下，下之则心下痞硬。（“阳微不可下”，　
当是“复不可下之”。）　
脉浮热甚反灸之，此为实以虚治，因火而动，必咽燥唾吐。微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，　
追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮且汗，反用火灸之，邪无从出，腰以　
下必重而痹。（论见下重。）　
桂枝本为解肌，若其脉浮紧发热无汗者，不可与也，常须识此，勿令误也。脉浮自汗，小便数，微恶寒，　
脚挛急，忌桂枝汤攻表。（论见厥。）酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。　
凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。　
若不宜下而便攻之，内虚热入，挟热遂利，烦躁，诸变不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。太阳病下之，　
其脉促不结胸者，此为欲解也，脉浮者，必结胸也。脉紧者，必咽痛。脉弦者，两胁必拘急。脉细数者，头痛　
未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，挟热利。脉浮滑者，必下血。　

卷之三十·伤寒部伤寒通论
续伤寒通论
属性：〔《活》〕发热恶寒，身体痛而脉浮者，表证也。表证者，恶寒是也。恶寒者，属太阳，宜汗之。　
〔成〕恶寒一切属表，虽里症悉具，而微恶寒者，亦是表未解也，犹当先解其外，候不恶寒为外解，乃可攻里也。　
不恶寒反恶热，手掌心并腋下　汗出，胃中干燥，结聚潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，　
脉沉而滑者，里症也。里症者，内热是也。内热者，属阳明，宜下之。伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热　
而躁，始脉浮而大，今脉洪实，或沉数细，始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗即死，须下之则愈。亦有始　
得病，便变阳盛之症，须便下之，不可拘以日数。更有心胸连腹脐大段疰闷，腹中痛，坐卧不安，冒闷喘急极　
者，亦不问他症，便下之。若失下，则气血不通，四肢便厥，医人不知，反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，　
不可不察也。　
〔成〕邪之客于表者，为寒邪，与阳相争，则为寒矣。邪之入于里者，为热邪，与阴相争，则为热矣。邪　
在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，是以往来寒热。邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪半在　
表半在里，则寒热亦半矣。邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以取利，其余不外不内，半表半里，　
又非发汗之所宜，亦非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解之剂也。　
〔《活》〕伤寒表症当汗，里症当下，不易之法也。发表攻里，本自不同，甘遂、神丹，不可合饮；桂枝、　
承气，安可并进。然而假令病患脉浮而大，是表症当汗，其人发热烦渴，小便赤，却当下，此是表里俱见，五　
苓散主之。假令伤寒不大便六七日，头痛有热者，是里症当下，其人小便清者，知不在里，仍在表也，当须发　
汗，此是两症俱见，即未可下，宜与桂枝汤。假令病患心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是里症当下；其　
人头汗出，微恶寒，手足冷，却当汗，此两症俱见者，仲景所谓半在表半在里也，小柴胡主之。假令太阴病，　
表症未除，而医数下之，遂挟热而利不止，心下痞硬，仲景谓之表里不解，桂枝人参汤主之。　
本太阳病，医反下之，因尔腹痛，是有表复有里，仲景用桂枝加芍药汤。痛甚者，桂枝加大黄。又云∶太　
阳病桂枝症，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩汤主之。此皆仲景治伤寒有表　
复有里之法也。　
〔海〕大柴胡汤治表里内外俱热之症。治有表者，或脉浮，或头痛，或恶风，或恶寒，四症中或有一二尚　
在者，乃十三日过经不解是也。治有里者，或谵语，或妄语，或掷手扬视，此皆里之急者也。若欲汗之，则里　
症已急，欲下之，则表症尚在，通宜大柴胡汤。　
伤寒四五日后，以至过经无表症，又于里症未可下者，皆可用小柴胡随证加减用之。以至十余日，亦可用。　
十余日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看症可下，则用大柴胡下之。以过经，其人稍虚，当下者，用大柴胡　
汤则稳当，恐承气太紧，病患不禁也。仲景云∶六七日目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热，此　
为实也，当下之，宜大承气汤。又云∶病患无表里症，发热七八日，脉虽浮数，可用大柴胡下之，假令已下，　
脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤。　
治伤寒须分表里，若表里不分，汗下差误，岂为上工？且如均是发热，身热不渴，为表有热，小柴胡加桂　
枝主之；厥而脉滑，为里有热，白虎加人参主之。均是水气，干呕微利，发热而咳，为表有水，小青龙加芫花　
主之；体凉表症罢，咳而胁下痛，为里有水，十枣汤主之。均是恶寒，有热而恶寒者，发于阳也，麻黄、桂枝、　
小柴胡主之；无热而恶寒者，发于阴也，附子、四逆主之。均是身体痛，脉浮发热，头痛身体痛者，为表未解，　
麻黄汤主之；脉沉自利，身体痛者，为里不和，四逆汤主之。以此观之，仲景表里之法甚详，学人宜深究心也。　
〔海〕半表半里者有几？夫邪在荣卫之间，谓之半表半里也。太阳阳明之间，少阳居身之半表半里也。五　
苓散分阴阳，膀胱经之半表半里也。理中汤治吐泄，上下之半表半里也。　
〔《活》〕太阳阳明少阳，皆属阳症也。太阳者，膀胱也，发热恶寒，头疼腰痛，而脉浮也。阳明者，胃也，　
不恶寒反恶热，　汗出，大便秘，潮热，而脉长也。少阳者，胆也，口苦咽干，胁下满，发热而呕，或往来　
寒热，而脉弦也。麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤，治太阳伤风寒也。大柴胡汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气　
汤，治阳明伤寒也。小柴胡汤，治少阳伤寒也。其他药，皆发汗吐下后症也。若阳气独盛，阴气暴绝，即为阳　
毒，必发躁狂走，妄言，面赤咽痛，身斑斑如锦纹，或下利黄赤，脉洪实或滑促，当以酸苦之药投之，令阴气　
复而大汗解矣。古人云∶酸苦涌泄为阴，谓苦参、大青、葶苈、苦酒之类，皆复其阴气也。微用苦，甚则兼用　
酸苦，折热复阴。若热极发厥，阳症似阴者，学人当以脉别之。　
太阴少阴厥阴，皆属阴症也。何谓太阴症？太阴脾之经，主胸膈　胀。何谓少阴症？少阴肾之经，主脉细　
心烦，但欲寐，或自利而渴。何谓厥阴症？厥阴肝之经，主消渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，　
下之利不止也。三阴中寒，微则理中汤，稍厥，或中寒下利，即干姜甘草汤。大段重者，用四逆汤。无脉者，　
用通脉四逆汤，若阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒，其症四肢逆冷，脐腹筑痛，身如被杖，脉沉实，病或吐或　
利，当急灸脐下，服以辛热之药，令复阳气而大汗解矣。古人云∶辛甘发散为阳，谓桂枝、甘草、干姜、附子　
之类，能复其阳气也。微用辛甘，甚则用辛苦。苦阴极热躁，阴症似阳者，学人亦当以脉别之。　
〔罗〕阴症阳症辨静江府提刑李君长子年十九岁，四月病伤寒九日，医者作阴症治之，与附子理中丸数服，　
其症增剧。别易一医，又作阳症，议论差互，不敢服药。李君邀予往视，坐间有数人，予不欲直言其症，但细　
为分解，令自忖度之。凡阳症者，身大热而手足不厥卧则怛然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，泻　
而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳症也。凡阴症者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，恶　
闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，阴症也。今诊其脉数得　
六七至。其母云，夜来叫呼不绝，全不睡。又喜饮冰水。予闻其言，知阳症悉具，且三日不见大便，宜急下之。　
予遂以酒煨大黄六钱，甘草炙二钱，芒硝五钱煎服，至夕下数行，燥粪二十余块，是夜汗大出，明日又往视之，　
身凉脉静矣。予思《素问》热论云∶治之各通其脏腑。故仲景述《伤寒论》云∶六经各异，传变不同。《活人》　
亦云∶凡治伤寒，先须明经络。其义一也。昧者不学经络，不问病源，按寸握尺，妄意病症，不知邪气之所在，　
动致颠覆，真盲医哉。昔韩子云∶医之病，病在少思。真理致之言也，学人审之。（阴症似阳，阳症似阴，并见　
阴阳脏腑部发寒热反治条。）　
〔《活》〕未满三日，可汗而已，满三日者，可泄而已，此大略言之耳。凡病患有虚有实，邪气传受，迟速　
不同，岂可拘以日数。仲景云∶日数虽多，但有表症而脉浮者，犹宜发汗。日数虽少，若有里症而脉沉者，即　
宜下之，正应随脉治之。又况六气之邪，乘虚之经，皆自背得之，则入太阳，或入少阴；自面感之，则入阳明　
之类，不必皆始于太阳也。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但视脉与外症治之，此活　
法也。假令有人脉浮，头项强痛，发热而恶寒，每日如此，不以日数多少，正是太阳经受之，其余经皆仿此。　
大抵伤寒惟凭脉与外症以汗下之。若过日多，脉尚大浮数，按之不足者，尚责太阳也，可发汗而愈。若按之实　
者，汗之必死，须下之而愈也。若始病脉沉细数，外症或腹满咽干，或口燥舌干而渴，为热，正责属里，可下　
之而愈。若无此症，表热脉沉，误下者必死，须用麻黄附子甘草、麻黄细辛附子汤少发汗以治之，此皆仲景之　
确论也。伤寒脉浮而紧，身体拘急，恶寒无热，寒多热少，面色惨而不舒，腰脊疼痛，手足四末微厥，此麻黄　
症也。伤寒脉浮而缓，寸大而尺弱，自汗体热，头疼恶风，寒多热少，其面光而不惨，烦躁，手足不冷，此桂　
枝症也。　
伤寒者，脉紧而涩，伤风者，脉浮而缓。伤寒无汗，伤风有汗，伤寒畏寒不畏风，伤风畏风不畏寒。大抵　
太阳病者，必脉浮发热，恶风恶寒。恶寒者不当风而自憎寒，恶风者当风而憎寒也。六经皆有伤风伤寒，其症　
各异。太阳脉浮有汗为中风，脉紧无汗为伤寒。阳明善饥为中风，不食为伤寒。少阳两耳聋，目赤，胸满而烦　
为中风，口苦，咽干，目眩为伤寒。苦三阴伤风，无变异形症，但四肢烦疼，余症同三阳也。伤风见寒脉者，　
发热恶风，烦躁，手足温而脉反浮紧。盖发热，恶风，烦躁，手足温为中风候，脉浮紧为伤寒候也。伤寒见风　
脉者，寒多热少，不烦躁，手足微厥而脉反浮缓。盖寒多热少，不烦躁，手足微厥为伤寒候，脉浮缓为中风　
候也。（伤风见寒，伤寒见风，大青龙症也。）　
伤寒发表，须当随病轻重而汗之，故仲景有发汗者，有和解者。发汗如麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤是也，　
和解如小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、白虎汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝之类是也。后人不能深究寒邪浅深，　
药性紧慢，一概用药，因致夭伤，其闻纵或生全，往往汗后虚乏，遂至劳复，或变成百病，淹引岁月，卒至不　
救。此皆由汗下过度，阴阳并竭，血气羸损，以致此祸。如遇病轻，但当和解之，所谓调和则荣卫以通津液，　
令其自解可也。　
丹溪治伤寒表症，用补中益气汤发散，海藏用神术汤、白术汤、九味羌活散发散，此皆和解之意，不使真　
气散失也。　
伤寒连服汤剂而汗不出者，如中风法蒸之，使温热之气于外迎之，无不得汗。其法用薪火烧地，良久扫去，　
以水洒之，取蚕砂、柏叶、桃叶、糠麸皆铺烧地上，可侧手浓，上铺席，令病患当上卧，温覆之，移时汗立至，　
候周身至脚心　，乃用温粉扑之，汗止上床。最得力者，蚕砂、桃、柏叶也。糠麸乃助其浓，多少随用。　
〔《衍》〕治伤寒汗不出，搐脚法。用海蛤粉、乌头各二两，穿山甲三两，为末，酒糊和丸，大一寸许，捏　
扁，置患人足心下，擘葱白盖药，以帛缠定，于暖室取热汤浸脚至膝下，久则水温，又添热水，候遍身汗出为　
度。凡一二日一次浸脚，以和为度。　
〔《活》〕伤寒里症，须看热气浅深，故仲景有直下之者，如大承气、小承气、十枣、大柴胡汤是也。有微　
和其胃气者，如调胃承气汤、脾约丸，少与小承气微和之之类是也。　
〔《金匮》〕虚者，十补勿一泻，强实者泻之，虚实等者，虽泻勿大泄之，故王叔和序《伤寒》，有承气之戒。　
〔垣〕治大便燥结，用通幽汤、润肠汤丸，皆为血气津液不足者设也。　
药用大承汤最紧，小承汤次之，调胃承气又次之，大柴胡汤又次之。　
〔海〕x大承气汤x　治大实大满，满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便也。痞满燥实四症俱备则用之，杂病　
则　
进退用之。　
大黄（治大实）　芒硝（治燥粪，此二味治有形血药也）　浓朴（治大满）　枳实（治痞，此二味治无形气　
药也）　
x小承气汤x　治痞实而微满，状如饥人食饱饭，腹中无转矢气。　
即大承气汤，只去芒硝。心下痞，大便或通，热甚，须可下，宜此方。　
调胃承气汤　治实而不满者，腹如仰瓦，腹中有转矢气，有燥粪，不大便而谵语，坚实之症宜用之。　
上以上三法不可差，差则无者生之，有者遗之。假令调胃承气症，用大承气下之，则愈后元气不复，以　
其气药犯之也。若大承气症，用调胃承气下之，则愈后神痴不清，以其无气药也。小承气症，若用芒硝下　
之，则或利不止，变而成虚矣。　
〔垣〕三一承气汤辨　实则泻之，人所共知，如缓急轻重之剂，则临时消息焉。如不恶寒反恶热，发渴谵　
语，腹满而喘，手足　然汗出，急下之，宜大承气汤。如邪未深，恐有燥粪，少腹痛，小承气汤试之。腹中转　
矢气者，有燥粪也，乃可攻之，不转矢气者，初硬后溏，尚未可攻，攻之则腹满不能食。若腹不通，止与小承　
气汤微和胃气，勿令大泄。如发汗不恶寒，但实者，胃实也，当和胃气，调胃承气汤主之。　
〔成〕大热结实者，与大承气汤。小热微结者，与小承气汤，以热不大甚，故于大承气汤中去芒硝，又以　
结不至坚，故减浓朴、枳实。如不至大坚，然邪热已甚，而须攻下者，亦未可投大承气汤，必以轻缓之剂攻之，　
于大承气汤中减浓朴、枳实，加甘草，乃轻缓之剂以调胃也。设若大承气汤症，反用调胃承气汤下之，则邪气　
不伏。小承气汤症，反用大承气汤下之，则过伤正气，而腹满不能食，故有勿大泄之戒，此仲景所以分而治之，　
未尝越圣人之制度。后之医者，以此三药合而为一，且云通治三药之症，及伤寒杂病内外一切所伤。若如此说，　
与仲景之方甚相背戾，且失轩岐缓急之旨，由是红紫乱失，迷惑世人，一唱百和，使病者暗受其弊，将何所咎　
哉。倘有公心审是者，当于《内经》、仲景方中求之，责使药症相对，以圣贤之心为心，则方之真伪，自可得而　
知矣。　
〔洁〕伤寒之法，先言表里，及有缓急。三阳，表当急，里当缓。三阴，表当缓，里当急。又曰∶脉浮当　
汗，脉沉当下。脉浮，汗急而下缓，谓三阳表也。脉沉，下急而汗缓，谓三阴里也。麻黄汤谓之急，麻黄附子　
细辛汤谓之缓。《内经》云∶有渍形以为汗，谓汗之缓，里之表也。又云∶在皮者汗而