637-景岳全书-第66章
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甲青，旦发夕死，夕发旦死，不可治也。中焦痛者，在中脘，脾胃间病也。下焦痛者，在脐
下，肝肾大小肠膀胱病也。凡此三者，皆有虚实寒热之不同，宜详察而治之。
一、痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因
血者，皆能作痛。大都暴痛者多有前三证，渐痛者多由后四证。但虫痛、痰痛多在中焦，火
痛则三焦俱有之，血痛则多在下焦，然惟妇人则常有血证，而男子则少也。诸如此类，但察
其多滞多逆者方是实证，如无滞逆，则不得以实论也。辨之之法，但当察其可按者为虚，拒
按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得
其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络，
不干中脏，而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。微实者，宜调不宜攻；大
实者，或上或下，非攻不可；纯虚者，或气或血，非大补不可。
一、痛证有寒热，误认之则为害不小。盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十唯一二
，观《内经·举痛》等论，义可知矣。盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生，而热则
流通，多不然也。虽热证亦常有痛，然热者必有明辨，如《内经》所言肠中痛而瘅热焦渴，
则坚干不得出，闭而不通者，此因燥结热闭，故能作痛，然必有烦热等证，乃因于火，最易
见也。今之医家，但见心腹痛证，无问有无寒热，便云诸痛皆属于火，多用寒凉，不知此说
出自何典？而彼此讹传，无墨无根，妄亦甚矣。又见丹溪治法云∶凡心腹痛者，必用温散，
此是郁结不行，阻气不运，故痛也，此说诚是也。然又引《原病式》云∶若欲行温散，宁无
助火添病也。由是古方多以山栀为主，加热药为向导，或用二陈汤加川芎、苍术，倍加栀子
煎服，痛甚者，加炒干姜反佐之，若此议论治法，余则大有不服。夫致病之由，热者自热，
寒者自寒，病因火邪，清利自愈，固不必反佐也；病因寒滞，温散自愈，又何为反助火耶？
盖寒者热之，热者寒之，此自正治之正理，岂可不论经权，不分从逆，既宜栀子，又宜干姜
，概用反佐而治寒犯寒，治热犯热乎？因致后代医流，凡有见不真者，每每借此为成法，而
借口反佐，误人于疑似之中者不少矣。故余特为反佐论在前二卷中，以尽其义，宜均察也。
一、痛证当辨有形无形。无形者痛在气分，凡气病而为胀为痛者，必或胀或止而痛无常
处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛自愈矣。有形
者痛在血分，或为食积。凡血 食积而为胀痛者，必痛有常所，而胀无休息，不往不来
，不离其处者，是有形之痛也。然或食或血，察得所因，乃可攻而去之，此二者之当辨也。
卷之二十五心集·杂证谟心腹痛
论痛脉
属性：凡诸病之虚实，辨之于脉者皆易，惟心腹痛证，则有大有小，其脉多有难辨，虽滑实有
力者，固多实邪，虚弱无神者，固多虚邪，此其常也。然暴痛之极者，每多沉伏、细涩，最
似极虚之候。不知气为邪逆，气逆则脉道不行而沉伏异常，此正邪实之脉，然于沉伏之中细
察之，必有梗梗然弦紧之意，此必寒邪阻遏阳气者，多有是脉，若火邪作痛，则不然也。凡
见此者，不得因其细极、微极便认为虚脱，妄用补剂，必大误矣。辨此之法，但当察其形气
，以见平素之强弱，问其病因，以知新病久病，及何所因而起。大都暴病痛急，而脉忽细伏
者多实邪，久病痛缓，而脉本微弱者为虚邪，再以前论虚实之法酌之，以理参而诊之，则万
无一失矣。
卷之二十五心集·杂证谟心腹痛
论治（共十五条）
属性：凡心腹痛证，必须先辨寒热，如无热证热脉，则定非火邪，不得妄用凉药。
凡治心腹痛证，古云∶痛随利减，又曰∶通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满
，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。
一、凡痛在上焦者，如因停滞，既痛兼胀，不易行散，而痛极难忍者，欲其滞去速效，
无如吐之之妙，宜于新方吐法中择而用之。若无停积胀急，而或寒或气，微有凝滞而作痛者
，但顺其气，无有不愈。
一、胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停
则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主，宜排气饮加减主
之；食滞者兼乎消导，寒滞者兼乎温中，若止因气逆，则但理其气，病自愈矣。其有诸药不
效，气结难解者，惟神香散为妙。若气有滞逆，随触随发者，宜用后简易二方最妙。
一、下焦小腹痛者，或寒，或热，或食，或虫，或血，或气逆，皆有之。凡闭结者，利
之下之，当各求其类而治之。
一、寒滞之痛，有因内寒者，如食寒饮冷之类是也，必兼寒兼食，随其宜而治之，如上
法可也。有因外寒者，或触冒不时之寒邪，或犯客令之寒气，或受豪雨沙气之阴毒，以致心
腹搅痛，或吐或泻，或上不能吐，下不能泻，而为干霍乱危剧等证，总由寒气犯脏，或在上
焦，或在中下二焦。凡痛急在上者，用吐最妙；在中在下者，俱宜解寒行滞，以排气饮为主
加减治之，或不换金正气散，或和胃饮、平胃散、十香丸之类，皆可择用。其有寒逆之甚者
，宜四逆汤、理中汤之类主之。又神香散可解三焦之滞，当随证作引以送之。
一、血积之有腹痛者，是即蓄血证也，而血证之属有四。一、伤寒有蓄血证。成无己曰
∶邪气聚于下焦，则津液不得通，血气不得行，或溺或血，留滞于下，是生胀满而硬痛
也。若从心下至少腹硬满而痛，小便利者，则是蓄血之证，此当分而治之。其他证治详
义，并见伤寒门。一、妇人有血痛证，详见妇人门。一、跌打损伤有瘀血腹痛证，但去其瘀
而痛自愈。凡气血和平者，宜通瘀煎加减治之。其有血滞便结，邪实不通者，宜桃仁承气汤
、百顺丸主之；或血虚燥结，便闭不通者，宜玉烛散主之。一、食郁既久，而胃脘有瘀血作
痛者，生韭饮。
一、气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有
此病；或心、脾、肝、肾气血本虚而偶犯劳伤，或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证。凡虚
痛之候，每多连绵不止，而亦无急暴之势，或按之、揉之、温之、熨之痛必稍缓，其在心脾
胸胁之间者，则或为戚戚，或为慌慌，或似嘈非嘈，或饥劳更甚，或得食稍可，或
懊无迹，莫可名状，或形色青黄，或脉微气弱，是皆虚寒之证，此非甘温养血，补胃
和中不可也，宜大小营煎，理阴煎之类加减主之。若气虚者，必大加人参，阳衰者，必佐以
桂、附、干姜。丹溪曰∶诸痛不可补气。此惟邪实气滞者当避之，而曰诸痛皆然则谬矣，不
可执以为辞也。一、下虚腹痛，必因虚挟寒，或阳虚中寒者乃有之，察无形迹而喜按喜暖者
是也，治宜补阴逐寒，必宜理阴煎主之。然男子则间或有之，惟女人则因虚而痛者更多。盖
女人有月经带浊之病，所以为异，亦宜理阴煎大剂主之，余用此以活人多矣。若虚中挟滞而
血有不行者，惟决津煎为最妙。诸未尽者，详妇人门。凡治心腹痛证，已经攻击涤荡，愈而
复作，或再三用之而愈作愈甚，或脉反浮弦虚大者，皆为中虚之候，此当酌其虚实而或兼治
邪气，或专补正气。若用补无碍，则当渐进，切不可杂乱妄投，以自掣其肘，但当纯用补药
，使脾胃气强，得以营运，则邪气自不能犯，又何疼痛之有？
一、火邪热郁者，皆有心腹痛证。如火在上焦，痛而兼胀者，宜于行气导滞药中倍加山
栀、黄芩之属以治之；若有痛无胀者，或宜加芍药、生地、麦冬以佐之。若火在下焦者，宜
大厘清饮，或茵陈饮之类主之。然火在上者，必有烦热、焦渴、喜冷等证，火在下者，必有
胀热、秘结、淋涩等证，务兼脉证，察其真有火邪，方可治以寒凉，如无火证火脉，则不得
妄称为火以误治也。
一、虫痛证治，详见诸虫门。
一、痰饮停滞胸膈，亦能作痛。凡胸胁膨闷，漉漉有声，或作醋酸心呕恶，或痛连胁背
者，皆其证也。宜清膈煎、二陈汤、橘皮半夏汤、《局方》四七汤，及括痰丸、润下丸之类
并皆治之。又若东垣草豆蔻丸、丹溪白螺丸，亦皆治痰之剂。若郁痰凝结，消之不去者，非
用吐法不能除也。
一、阴寒腹痛者，凡男妇有因房室之后中寒而痛极者，此阴寒也。宜先用葱、姜捣烂炒
热，或热砖之属熨其脐腹，以解其寒极凝滞之气，然后用理阴煎，或理中汤、四逆汤之类加
减治之。其有痛极至危者，须速灸神阙、气海等穴。
一、凡胸腹之痛，有无关于内，而在筋骨、皮肉之间者，此邪之在经，不可混作里证。
必须详问的确，但当分其或火，或寒，或气，或劳伤，或血滞，或血虚，或有淫疮邪毒留蓄
在经，辨其所因，庶不致谬，而治之亦易也。
一、大人小儿，或素因口腹不节，致伤脾胃，以后或寒或食，凡有所触即为腹痛，屡发
不已，或为胀满、食减等证者，惟芍药枳术丸为最妙，宜加减用之。
一、凡胸膈大痛，连及胁背，药不能纳，到口即吐者，此则无论诸药，皆可发吐，因就
其势探而吐之，则最易最捷，吐出邪滞积痰，痛可立止。若邪犹未尽，痛犹未止，则再以前
药与之，务尽其邪，无不愈者。
卷之二十五心集·杂证谟心腹痛
述古（共二条）
属性：陈无择云∶十二经络，外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛。足厥
阴心痛，两胁急，引小腹连阴股相引痛。手心主心痛，彻背，心烦，掌中热，咽干，目黄赤
，胁满。足太阴心痛，腹胀满，涩涩然大便不利，膈闷咽塞。手太阴心痛，短气不足以息，
季胁空痛，遗矢无度，胸满烦心。足少阴心痛，烦极，面黑，心悬若饥，胸满，腰脊痛。背
输诸经心痛，心与背相引，心痛彻背，背痛彻心。诸腑心痛，难以俯仰，小腹上冲，卒不知
人，呕吐泄泻。此皆诸经、诸俞、诸腑涉邪所致，病属外所因。若五脏内动，汨以七情，则
其气痞结，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛。肝心痛者，色苍苍如死状，终日不得太息。真
心痛者，（如前经义）脾心痛者，如锥针刺其心腹，蕴蕴然气满。肺心痛者，若从心间起，动
作痛益甚，色不变。肾心痛者，与背相控，善螈，如物从后触其心，身伛偻。胃心痛者，腹
痛胸满，不下食，食则不消。皆脏气不平，喜怒忧郁所致，此属内因。饮食劳逸，触忤非类
，使脏气不平，痞膈于中，食饮遁注，变乱肠胃，发为疼痛。或饮啖生冷果实，中冷不能消
散，结而为积，还食还发，名积心痛。及有脏寒生蛔致心痛者。所谓九种心痛，曰饮、曰食
、曰风、曰冷、曰热、曰悸、曰虫、曰注、曰去来痛者，除风热寒属外所因，余皆不内外因
。更有妇人恶血入心脾经，发作疼痛，尤甚于诸痛。更有卒中、客忤、鬼击、尸疰，使人心
痛，亦属不内外因。
丹溪曰∶心痛即胃脘痛，虽日数多，不吃食不死，若痛方止便吃物，还痛。必须三五服
药后，方可渐渐吃物。痛甚者，脉必伏，用温药附子之类，不可用参术。脉弦者是食，宜温
散。盖食得寒则凝，得热则化，更用行气，或利药助之，无不愈。脉滑者是痰，痰因气滞而
聚，阻碍道路，气不得通而痛，宜导痰解郁。凡痛必用温散，以其郁结不行，阻气不运故也
。腹痛以手可重按者属虚，宜参、术、姜、桂之类；手不可按者是实，宜用硝黄下之。肥白
人腹痛，多是气虚兼湿痰，宜半夏、人参、二术之类。饮食过伤而腹痛，宜木香槟榔丸下之
。如气虚之人伤饮食而腹痛，宜调补胃气并消导药，参、术、山楂、枳实、麦芽、木香、神
曲之类。如腹中常有热而痛，此为积热，宜调胃承气汤下之。小腹实痛，用青皮以行其气；
小腹因寒而痛，宜桂枝、吴茱萸。脐下忽大痛，人中黑者，多死。心痛，用山栀并劫药止之
，若又复发，前药必不效，可用玄明粉一服立止。脉坚实，不大便者，下之。
卷之二十五心集·杂证谟心腹痛
食停小腹新按
属性：凡腹痛因食者，或因滞物，或因冷物，皆能停积中脘，须用前治食法加减治之，此正法也
，然又有食停小腹者。余尝治一上舍，年及三旬，因午刻食水煮面角，将至初更，食及小腹
，下至右角间，遂停积不行，而坚突如拳，大如鹅卵，其痛之剧，莫可名状。余为治之，察
其明系面积，显而无疑，然计其已入大肠，此正通则不痛之证也，乃与木香槟榔丸，连下
二三次，其痛如故。因疑药力之缓，犹未及病，乃更投神佑丸以泻之，又不效。余谓此必药
性皆寒，故滞有不行也，因再投备急丸，虽连得大泻，而坚痛毫不为减。斯时也，余计穷矣
。因潜测其由，不过因面，岂无所以制之？今既逐之不及，使非借气以行之不可也。且计面
毒非大蒜不杀，气滞非木香不行，又其滞深道远，非精锐之响导不能达，乃用火酒磨木香，
令其嚼生蒜一瓣，而以香酒送之。一服后，觉痛稍减，三四服后，痛渐止而食渐进，方得全
愈。然虽痛止食进，而小腹之块仍在，后至半年许始得消尽。由是知欲消食滞，即大黄、巴
豆犹有所不能及，而推宜行气为先也。且知饮食下行之道，乃必由小腹下右角间，而后出于
广肠，此自古无人言及者，故并笔之，用以广人之闻见。
卷之二十五心集·杂证谟心腹痛
括痧新按
属性：向予荆人，年及四旬，于八月终初寒之时，偶因豪雨后中阴寒沙毒之气，忽于二鼓时，
上为呕恶，下为胸腹搅痛，势不可当。时值暮夜，药饵不及，因以盐汤探吐之，痛不为减，
遂连吐数次，其气愈升，则其痛愈剧，因而上塞喉嗌，甚至声不能出，水药毫不可入，危在
顷刻间矣。余忽忆先年曾得秘传括痧法，乃择一光滑细口瓷碗，别用热汤一钟，入香油一二
匙，却将碗口蘸油汤内，令其暖而且滑，乃两手覆执其碗，于病者背心轻轻向下刮之，以渐
加重，碗干而寒，则再浸再刮，良久，觉胸中胀滞渐有下行之意，稍见宽舒，始能出声。顷
之，忽腹中大响，遂大泻如倾，其痛遂减，幸而得活。泻后得睡，一饭顷，复通身瘙痒之极
，随发出疙瘩风饼如钱大者，不计其数，至四鼓而退。愈后细穷其义，盖以五脏之系，咸附
于背，故向下刮之，邪气亦随而降。凡毒瓦斯上行则逆，下行则顺，改逆为顺，所以得愈。虽
近有两臂刮痢之法亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。至若风饼疙瘩之由，正以寒毒
之气充塞表里，经脏俱闭，故致危剧，今其脏毒既解，然后经气得行，而表里俱散也。可见
寒邪外感之毒，凡脏气未调，则表亦不解，表邪未散，则脏必不和，此其表里相关，义自如
此，故治分缓急，权衡在人矣。继后数日，一魏姓者，亦于二鼓忽患此证，治不得法，竟至
五鼓痛极而毙。遇与不遇，此其所以为命也。
卷之二十五心集·
